Zaburzenia związane z używaniem substancji to przewlekłe, uleczalne schorzenia medyczne — to nie brak silnej woli. Farmakoterapia jest jednym z elementów leczenia obok poradnictwa, wsparcia grupowego (AA, SMART Recovery, NA), regularnych kontroli klinicznych i leczenia współwystępujących zaburzeń zdrowia psychicznego. Poniższe leki działają na trzy różne rodzaje uzależnień poprzez uzupełniające się mechanizmy; najlepszy wybór dla danego pacjenta zależy od substancji, której dotyczy uzależnienie, celu (abstynencja vs redukcja), chorób współistniejących, funkcji narządów, motywacji oraz dostępności wsparcia behawioralnego.
Rzucanie palenia — częściowy agonista receptorów nikotynowych. Champix (wareniklina 1 mg) to jeden z najskuteczniejszych pojedynczych leków na uzależnienie od tytoniu, zapewniający wskaźniki abstynencji po 1 roku około dwa do trzech razy wyższe niż placebo. Jako częściowy agonista receptora nikotynowo-acetylocholinowego α4β2 zarówno zmniejsza głód nikotynowy, jak i blokuje efekt nagradzający związany z paleniem papierosów w trakcie terapii. 12-tygodniowy protokół rozpoczyna się od 0,5 mg raz dziennie, zwiększając dawkę do 1 mg dwa razy dziennie, z datą rzucenia palenia ustaloną na 8–14 dzień terapii; dodatkowe 12 tygodni leczenia podtrzymującego około dwukrotnie zwiększa abstynencję po 1 roku. Oryginalne ostrzeżenie FDA z 2009 roku (czarna skrzynka) zostało usunięte w 2016 roku po tym, jak badanie EAGLES nie wykazało istotnego wzrostu zdarzeń neuropsychiatrycznych. Wymagana jest modyfikacja dawkowania przy eGFR < 30.
Zaburzenie używania alkoholu — inhibicja dehydrogenazy aldehydowej (odstraszanie). Cronotol 500 mg, Esperal 250 mg, Dizone 250 mg oraz Firam 250 mg to wszystkie disulfiram: najstarsza zarejestrowana farmakoterapia AUD, stosowana w praktyce klinicznej od 1949 roku. Poprzez nieodwracalne hamowanie dehydrogenazy aldehydowej, disulfiram powoduje gromadzenie się aldehydu octowego po spożyciu alkoholu — reakcja disulfiramowo-alkoholowa (rumień, nudności, kołatanie serca, niedociśnienie). Jest to środek odstraszający, a nie redukujący głód lek i działa najlepiej u zmotywowanych pacjentów pod stałym nadzorem. Dawka 500 mg (Cronotol) jest stosowana w fazie ładowania; preparaty 250 mg (Esperal, Dizone, Firam) to standardowa dawka podtrzymująca. Pacjenci muszą być wolni od alkoholu przez co najmniej 12 godzin przed pierwszą dawką, muszą unikać ukrytych źródeł etanolu (płyn do płukania ust, syrop na kaszel, ocet, woda po goleniu, środek do dezynfekcji rąk, fermentowana żywność) i wymagają monitorowania LFT na początku, po 2 tygodniach i co miesiąc przez pierwsze 3 miesiące z powodu rzadkiej idiosynkratycznej hepatotoksyczności. Nie przepisywać jednocześnie z metronidazolem, tynidazolem lub izoniazydem.
Zaburzenie związane z używaniem alkoholu lub opioidów — antagonizm receptorów opioidowych (redukcja głodu). Nalsign, Nalcon, Nodict, oraz Naltima to naltrekson 50 mg, długo działający antagonista receptorów μ-opioidowych. W zaburzeniu związanym z używaniem alkoholu zmniejsza nagrodę z picia (badanie COMBINE, 2006); w zaburzeniu związanym z używaniem opioidów blokuje efekt przyjęcia jakiegokolwiek opioidu. W przeciwieństwie do disulfiramu, naltrekson nie wywołuje reakcji awersyjnej — incydent jest bez konsekwencji, co jest terapeutycznie użyteczne. Pacjenci muszą być wolni od opioidów przez 7–10 dni (14 dni w przypadku metadonu) przed rozpoczęciem leczenia OUD, ponieważ naltrekson może wywołać ciężkie objawy odstawienia; większość lekarzy przeprowadza test prowokacyjny z naloksonem przed pierwszą dawką. Ważna kwestia operacyjna: analgezja opioidowa jest w dużej mierze zablokowana podczas przyjmowania naltreksonu — zespoły chirurgiczne, stomatologiczne i ratunkowe muszą być poinformowane, a pacjent powinien nosić kartę portfelową.
Podtrzymanie w zaburzeniu związanym z używaniem alkoholu — modulacja NMDA / glutaminianu. Acamptas 333 mg i Acamprol 333 mg to akamprozat wapnia, drugie doustne leczenie farmakologiczne pierwszego rzutu w AUD obok naltreksonu. Po przewlekłym, intensywnym piciu mózg zwiększa liczbę receptorów NMDA dla glutaminianu i zmniejsza liczbę receptorów GABA-A jako adaptację; po zaprzestaniu pozostawia to względną hiperaktywność glutaminianu, powodując przedłużony zespół po zaprzestaniu (bezsenność, lęk, drażliwość, dysforię), który prowadzi do późnego nawrotu. Akamprozat moduluje funkcję receptora NMDA i pomaga mózgowi w ponownym osiągnięciu równowagi. Standardowa dawka to dwie tabletki po 333 mg trzy razy dziennie (1998 mg/dzień) z posiłkami; dawka jest zmniejszona o połowę przy eGFR 30–50, a akamprozat jest przeciwwskazany poniżej eGFR 30. Profil interakcji jest wyjątkowo czysty (brak metabolizmu wątrobowego, brak aktywności CYP), co czyni go preferowanym lekiem w AUD u pacjentów z ustaloną chorobą wątroby.
Dodatek poza wskazaniami — lek przeciwpadaczkowy o wielomechanizmowym działaniu. Topamac (topiramat 25/50 mg) jest zarejestrowany do leczenia padaczki i profilaktyki migreny, ale ma znaczące dowody (Johnson 2007) na stosowanie poza wskazaniami w zaburzeniach związanych z używaniem alkoholu, szczególnie u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na naltrekson lub akamprozat lub mają współistniejącą migrenę. Wielomechanistyczne działanie (blokada kanałów sodowych, wzmocnienie GABA-A, antagonizm glutaminianu AMPA, inhibicja anhydrazy węglanowej) ma tłumić obwody nagrody. Powolna tytracja (25 mg na tydzień przez 8 tygodni do celu 100–300 mg/dzień) jest niezbędna, ponieważ efekty uboczne poznawcze (“topa-dopa”: trudności w znajdowaniu słów, spowolnienie umysłowe) ograniczają dawkę. Specyficzne względy bezpieczeństwa: 2–3-krotny wzrost ryzyka wad rozszczepowych w pierwszym trymestrze ciąży (konieczna jest skuteczna antykoncepcja), kamica nerkowa (~1,5%, łagodzona przez intensywne nawadnianie), rzadkie ostre zamknięcie kąta przesączania (każdy ból oka lub zmiana wzroku w pierwszym miesiącu to nagły przypadek) i kwasica metaboliczna. Dawkowanie dostosowane do funkcji nerek.
Jak wybrać: W przypadku uzależnienia od tytoniu, wareniklina jest monoterapią pierwszego rzutu; w przypadku zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, aktualne wytyczne (NICE, APA, ASAM) umieszczają naltrekson i akamprozat jako leczenie pierwszego rzutu — wybierz naltrekson, gdy głód i nagroda są głównym czynnikiem nawrotu, wybierz akamprozat, gdy dominuje przedłużony zespół po zaprzestaniu z hiperaktywnością glutaminianu (sen, lęk, dysforia) lub w przypadku ustalonej choroby wątroby. Disulfiram jest silną opcją drugiego rzutu dla bardzo zmotywowanych pacjentów z codziennym nadzorem. Topiramat jest rozsądną opcją poza wskazaniami po niepowodzeniu leczenia pierwszego rzutu lub przy współistniejącej migrenie. W przypadku zaburzeń związanych z używaniem opioidów, naltrekson jest opcją niekontrolowaną; terapia agonistami opioidowymi (metadon, buprenorfina) jest alternatywą i często preferowana, gdy przestrzeganie zaleceń jest niepewne. Wszystkie terapie farmakologiczne działają znacznie lepiej w połączeniu ze strukturalnym wsparciem behawioralnym — lek sam w sobie nie leczy zaburzenia.
Wszystkie produkty MedsBase pochodzą od certyfikowanych producentów WHO-GMP, dostarczane są w dyskretnym opakowaniu i objęte naszą Polityka Gwarancji Ponownej Wysyłki — jeśli Twoja przesyłka nie dotrze, wysyłamy ją ponownie za darmo.