Gruźlica (TB) pozostaje jedną z najbardziej śmiertelnych chorób zakaźnych na świecie — według szacunków WHO w 2022 roku na gruźlicę zachorowało 10,6 miliona osób, a 1,3 miliona zmarło, w tym 167 000 osób z współzakażeniem HIV. Choroba jest wywoływana przez Mycobacterium tuberculosis, wolno rosnącą bakterię wewnątrzkomórkową, która przede wszystkim atakuje płuca, ale może obejmować prawie każdy układ narządów. Współczesna krótkoterminowa terapia gruźlicy jest w pełni skuteczna — ale tylko przy prawidłowym stosowaniu: odpowiednia kombinacja leków, w odpowiedniej dawce, przez pełny czas trwania, pod nadzorem specjalisty. Na tej stronie wymieniono leki przeciwgruźlicze dostępne w MedsBase. Nie jest to przewodnik do samodzielnego leczenia aktywnej gruźlicy.
4-lekowy schemat RIPE
Standardowy schemat leczenia według WHO dla nowych, wrażliwych na leki przypadków gruźlicy płuc obejmuje sześć miesięcy w dwóch fazach:
Faza intensywna — 2 miesiące: Ryfampicyna + Izoniazyd + Pirazynamid + Etambutol (RIPE), wszystkie cztery leki podawane codziennie.Faza kontynuacji — 4 miesiące: Ryfampicyna + Izoniazyd (RH), kontynuowane codziennie.
Dłuższe schematy leczenia (9–12 miesięcy) stosuje się w przypadku gruźliczego zapalenia opon mózgowych, gruźlicy kości i stawów oraz choroby rozsianej. Leczenie jest nadzorowane — terapia bezpośrednio obserwowana (DOT) jest zalecana w większości programów krajowych w celu zapewnienia przestrzegania zaleceń i zapobiegania powstawaniu gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB).
Dlaczego terapia skojarzona jest obowiązkowa
Leczenie aktywnej gruźlicy za pomocą jednego leku nieuchronnie prowadzi do selekcji opornych organizmów. Liczba bakterii w jamistym ognisku płucnym jest ogromna (do 109 prątków), a naturalnie występujące mutacje oporności istnieją z niską częstotliwością dla każdego leku. Stosowanie jednego leku zabija wrażliwą większość i pozostawia oporną mniejszość do namnażania — co prowadzi do niepowodzenia leczenia i powstania obecnie nieuleczalnego szczepu. Terapia skojarzona działa, ponieważ prawdopodobieństwo, że jeden organizm będzie jednocześnie oporny na wiele leków, jest znikomo małe. Dlatego każda strona w tej kategorii zawiera wyraźne ostrzeżenie, że zakup pojedynczego leku jest odpowiedni tylko w przypadku kontynuacji nadzorowanego schematu leczenia, utajonego zakażenia gruźlicą (4-miesięczna monoterapia ryfampicyną) lub określonych wskazań niezwiązanych z gruźlicą, takich jak trąd, zakażenie MAC lub profilaktyka meningokokowa.
Wielolekooporna gruźlica — ostrzeżenie
MDR-TB — oporność na co najmniej ryfampicynę i izoniazyd — dotknęła szacunkowo 410 000 osób na całym świecie w 2022 roku. MDR-TB wymaga dłuższego leczenia (9–20 miesięcy) lekami drugiego rzutu, w tym fluorochinolonami (lewofloksacyna, moksyfloksacyna), linezolidem, bedakwilina, oraz klofazymina. MDR-TB jest przewidywalnym skutkiem częściowego, nieregularnego lub jednolekowego leczenia lekowrażliwej gruźlicy. Wyleczenie jest możliwe, ale trudniejsze, droższe i bardziej toksyczne niż terapia pierwszego rzutu — dlatego tak ważne jest prawidłowe dobranie i ukończenie początkowego schematu leczenia.
Leki przeciwgruźlicze dostępne w MedsBase
Ta kategoria obecnie zawiera dwa z czterech leków pierwszego rzutu:
R-Cin — ryfampicyna 300/450/600 mg (Cipla). Najważniejszy lek sterylizujący w terapii gruźlicy. Stosowany również jako 4-miesięczna monoterapia w utajonym zakażeniu gruźlicą (schemat 4R), w wielolekowej terapii trądu wielobakteryjnego, w profilaktyce kontaktowej meningokoków oraz w poważnych zakażeniach gronkowcowych kości, stawów lub protez. Ryfampicyna jest silnym induktorem CYP3A4/CYP2C9/CYP2C19 — zmniejsza skuteczność dziesiątek współpodawanych leków, w tym doustnych środków antykoncepcyjnych, warfaryny, DOAC, statyn, metadonu, leków immunosupresyjnych po przeszczepie, leków antyretrowirusowych i wielu innych. Zawsze ujawniaj wszystkie przyjmowane równolegle leki przed rozpoczęciem terapii. Powoduje pomarańczowo-czerwone zabarwienie moczu, potu, łez i śliny (nieszkodliwe, ale trwale barwi miękkie soczewki kontaktowe).Combutol — etambutol HCl 200/400/800 mg (Lupin). Lek bakteriostatyczny, którego rolą w schemacie jest zapobieganie rozwojowi oporności na leki bakteriobójcze. Również podstawowy lek w zakażeniu Mycobacterium avium complex (MAC) u osób z HIV. Charakterystycznym działaniem niepożądanym jest dawkozależne zapalenie nerwu wzrokowego: utrata ostrości wzroku i zaburzenia rozpoznawania barw czerwono-zielonych, zwykle odwracalne, jeśli lek zostanie odstawiony przy pierwszych objawach, ale potencjalnie trwałe, jeśli nie. Obowiązkowa jest podstawowa ocena okulistyczna + comiesięczne kontrole wzroku. Konieczna jest modyfikacja dawki w niewydolności nerek.
Pozostałe dwa leki pierwszego rzutu — izoniazyd i pyrazinamide — nie są obecnie dostępne w MedsBase. Pacjenci na pełnej terapii RIPE będą musieli pozyskać te leki od innego dostawcy, apteki szpitalnej lub krajowego programu walki z gruźlicą. Krajowe programy walki z gruźlicą w większości krajów zapewniają leki pierwszego rzutu bezpłatnie.
Obowiązkowe monitorowanie podczas terapii przeciwgruźliczej
Funkcja wątroby — wyjściowo i co najmniej raz w miesiącu. Ryfampicyna, izoniazyd i pyrazynamid są hepatotoksyczne; połączona terapia powoduje klinicznie istotne zapalenie wątroby u około 5% pacjentów. Przerwij terapię i zasięgnij porady lekarskiej w przypadku żółtaczki, ciemnego moczu lub bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha.Ostrość wzroku i widzenie barw — wyjściowo i co miesiąc podczas przyjmowania etambutolu. Przerwij etambutol tego samego dnia przy jakichkolwiek nowych dolegliwościach wzrokowych.Posiew plwociny — główny wskaźnik skuteczności leczenia aktywnej gruźlicy płuc; ujemny posiew po 2 miesiącach wskazuje na dobrą odpowiedź na leczenie.Funkcja nerek i stężenie kwasu moczowego w surowicy — klirens etambutolu zależy od funkcji nerek; pyrazynamid podnosi poziom kwasu moczowego i może wywołać dnę moczanową.Status HIV — współzakażenie TB-HIV zmienia schemat leczenia, interakcje lekowe i rokowanie. Każdemu pacjentowi z aktywną gruźlicą należy zaproponować test na HIV.
Dla kogo ta kategoria nie jest przeznaczona
Jeśli podejrzewasz aktywną gruźlicę (przewlekły kaszel > 3 tygodnie, utrata masy ciała, nocne poty, plucie krwią), potrzebujesz specjalisty od gruźlicy, badań plwociny, testów wrażliwości, śledzenia kontaktów i terapii skojarzonej pod bezpośrednim nadzorem — nie jest to samodzielne leczenie jednoskładnikowe. Nieleczona lub częściowo leczona aktywna gruźlica jest zaraźliwa, prowadzi do śmierci około połowy zakażonych i jest najczęstszym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB). Ta strona służy do uzupełniania zapasów i kontynuacji istniejącego nadzorowanego schematu leczenia, leczenia utajonego zakażenia gruźlicą lub określonych wskazań innych niż gruźlica, wymienionych na każdej stronie produktu.
