Transtornos por uso de substâncias são condições médicas crônicas e tratáveis — não falhas de força de vontade. A farmacoterapia é um componente do tratamento, juntamente com aconselhamento, suporte de pares (AA, SMART Recovery, NA), revisão clínica regular e manejo de condições de saúde mental coexistentes. Os medicamentos abaixo abordam três dependências distintas através de mecanismos complementares; a melhor escolha para um determinado paciente depende de qual substância está sendo tratada, do objetivo (abstinência vs redução), das condições comórbidas, da função dos órgãos, da motivação e da disponibilidade de suporte comportamental.
Cessação do tabagismo — agonista parcial do receptor nicotínico. Champix (vareniclina 1 mg) é um dos agentes únicos mais eficazes para a dependência do tabaco, produzindo taxas de abstinência de 1 ano aproximadamente duas a três vezes maiores que o placebo. Como um agonista parcial do receptor nicotínico α4β2, ele reduz os desejos e bloqueia o efeito recompensador de qualquer cigarro fumado durante o tratamento. O protocolo de 12 semanas titula de 0,5 mg uma vez ao dia para 1 mg duas vezes ao dia, com uma data para parar de fumar definida entre 8–14 dias após o início da terapia; 12 semanas adicionais de manutenção aproximadamente dobram a abstinência de 1 ano. A advertência em caixa preta da FDA de 2009 foi removida em 2016 após o estudo EAGLES não encontrar excesso significativo de eventos neuropsiquiátricos. Ajuste da dose renal é necessário com TFG < 30.
Transtorno por uso de álcool — inibição da aldeído-desidrogenase (dissuasão). Cronotol 500 mg, Esperal 250 mg, Dizone 250 mg, e Firam 250 mg são todos disulfiram: a farmacoterapia mais antiga licenciada para AUD, em uso clínico desde 1949. Ao inibir irreversivelmente a aldeído-desidrogenase, o disulfiram causa o acúmulo de acetaldeído quando qualquer quantidade de álcool é consumida — a reação dissulfiram-etanol (rubor, náusea, palpitações, hipotensão). É uma dissuasão em vez de uma redução de desejo droga e funciona melhor em pacientes motivados com supervisão estruturada. A dosagem de 500 mg (Cronotol) é usada na fase de carga; as formulações de 250 mg (Esperal, Dizone, Firam) são a dose padrão de manutenção. Os pacientes devem estar abstinentes de álcool por pelo menos 12 horas antes da primeira dose, deve evitar fontes ocultas de etanol (enxaguante bucal, xarope para tosse, vinagre, loção pós-barba, álcool em gel, alimentos fermentados) e requer monitoramento de testes de função hepática (LFT) basal, após 2 semanas e mensalmente nos primeiros 3 meses devido à rara hepatotoxicidade idiossincrática. Não co-prescrever com metronidazol, tinidazol ou isoniazida.
Transtorno por uso de álcool ou opioides — antagonismo do receptor opioide (redução do desejo). Nalsign, Nalcon, Nodict, e Naltima são naltrexona 50 mg, um antagonista de longo prazo do receptor μ-opioide. No transtorno por uso de álcool, reduz a recompensa do consumo (estudo COMBINE, 2006); no transtorno por uso de opioides, bloqueia o efeito de qualquer opioide consumido. Ao contrário do dissulfiram, a naltrexona não produz reação aversiva — uma recaída é sem consequências, o que é terapeuticamente útil. Os pacientes devem estar livres de opioides por 7–10 dias (14 dias para metadona) antes de iniciar para TUDO ou a naltrexona precipita abstinência grave; a maioria dos prescritores realiza um teste de desafio com naloxona antes da primeira dose. Consideração operacional importante: a analgesia por opioides é amplamente bloqueada durante o uso de naltrexona — equipes cirúrgicas, odontológicas e de emergência devem ser informadas, e um cartão de carteira deve ser carregado.
Manutenção do transtorno por uso de álcool — modulação de NMDA/glutamato. Acamptas 333 mg e Acamprol 333 mg são acamprosato cálcico, a segunda farmacoterapia oral de primeira linha para TUA, ao lado da naltrexona. Após consumo crônico e pesado de álcool, o cérebro regula positivamente os receptores de glutamato NMDA e regula negativamente os receptores GABA-A como adaptação; na cessação, isso deixa uma hiperatividade relativa de glutamato, produzindo a síndrome prolongada pós-cessação (insônia, ansiedade, irritabilidade, disforia) que leva à recaída tardia. O acamprosato modula a função do receptor NMDA e ajuda o cérebro a se reequilibrar. A dose padrão é de dois comprimidos de 333 mg três vezes ao dia (1.998 mg/dia) com alimentos; a dose é reduzida pela metade com TFG 30–50 e o acamprosato é contraindicado abaixo de TFG 30. O perfil de interação é excepcionalmente limpo (sem metabolismo hepático, sem atividade CYP), tornando-o o agente preferido para TUA em pacientes com doença hepática estabelecida.
Adjuvante off-label — anticonvulsivante de múltiplos mecanismos. Topamac (topiramato 25/50 mg) é licenciado para epilepsia e profilaxia de enxaqueca, mas tem evidências substanciais (Johnson 2007) para uso off-label no transtorno por uso de álcool, particularmente em pacientes que não responderam à naltrexona ou ao acamprosato ou que têm enxaqueca comórbida. Acredita-se que a ação multi-mecanística (bloqueio de canal de sódio, potenciação GABA-A, antagonismo AMPA de glutamato, inibição da anidrase carbônica) reduza a recompensa do circuito. Titulação lenta (25 mg por semana durante 8 semanas até uma meta de 100–300 mg/dia) é essencial porque os efeitos colaterais cognitivos (“topa-dopa”: dificuldade de encontrar palavras, lentidão mental) limitam a dose. Considerações específicas de segurança: aumento de 2–3 vezes na incidência de malformação de fenda oral no primeiro trimestre de gravidez (contracepção eficaz é obrigatória), nefrolitíase (~1,5%, mitigada por hidratação agressiva), raro glaucoma de ângulo fechado agudo (qualquer dor ocular ou alteração visual no primeiro mês é uma emergência) e acidose metabólica. Ajuste de dose renal.
Como escolher: para dependência de tabaco, a vareniclina é a monoterapia de primeira linha; para transtorno por uso de álcool, as diretrizes atuais (NICE, APA, ASAM) posicionam naltrexona e acamprosato como primeira linha — opte pela naltrexona quando o desejo e a recompensa forem os principais motivadores de recaída, escolha o acamprosato quando a síndrome pós-cessação prolongada de hiperatividade glutamatérgica (sono, ansiedade, disforia) predominar, ou em casos de doença hepática estabelecida. O dissulfiram é uma opção forte de segunda linha para pacientes altamente motivados com supervisão diária estruturada. O topiramato é uma opção off-label razoável após falha da primeira linha ou em casos de comorbidade com enxaqueca. Para transtorno por uso de opioides, a naltrexona é a opção não controlada; a terapia com agonistas opioides (metadona, buprenorfina) é a alternativa e frequentemente preferida quando a adesão é incerta. Toda farmacoterapia funciona substancialmente melhor quando combinada com suporte comportamental estruturado — a medicação não trata o transtorno sozinha.
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