Разстройствата, свързани с употребата на вещества, са хронични, лечими медицински състояния — не са недостатъци на волята. Фармакотерапията е един от компонентите на лечението, заедно с консултации, подкрепа от групи (Анонимни Алкохолици, SMART Recovery, Анонимни Наркомани), редовни клинични прегледи и управление на съпътстващи психични заболявания. Лекарствата по-долу адресират три различни зависимости чрез допълващи се механизми; най-добрият избор за даден пациент зависи от това кое вещество се лекува, целта (въздържание срещу намаляване), съпътстващи заболявания, функция на органите, мотивация и наличността на поведенческа подкрепа.
Спиране на пушенето — частичен агонист на никотинови рецептори. Champix (варениклин 1 mg) е едно от най-ефективните единични средства за тютюнева зависимост, постигащо едногодишни нива на въздържание приблизително два до три пъти по-високи от плацебото. Като частичен агонист на α4β2 никотиново-ацетилхолиновия рецептор, то едновременно намалява желанието за пушене и блокира възнаграждаващия ефект на всяка цигара, пушена по време на лечението. 12-седмичният протокол започва с 0.5 mg веднъж дневно и се увеличава до 1 mg два пъти дневно, като датата за спиране се определя между 8–14 дни от началото на терапията; допълнителни 12 седмици поддръжка приблизително удвояват едногодишното въздържание. Оригиналното предупреждение на FDA от 2009 г. бе премахнато през 2016 г. след като изследването EAGLES не откри значително увеличение на невропсихиатрични събития. Необходима е корекция на дозата при eGFR < 30.
Разстройство на употребата на алкохол — инхибиция на алдехид-дехидрогеназа (възпиране). Кронотол 500 mg, Esperal 250 mg, Дизон 250 mg, и Фирам 250 mg са всички дисулфирам: най-старото лицензирано фармакотерапевтично лечение за AUD, използвано в клиничната практика от 1949 г. Чрез необратимо инхибиране на алдехид дехидрогеназата, дисулфирамът причинява натрупване на ацеталдехид при консумация на алкохол — дисулфирамо-етанолова реакция (зачервяване, гадене, сърцебиене, хипотензия). Това е възпиращо средство, а не лекарство за намаляване на желанието и работи най-добре при мотивирани пациенти със структуриран надзор. Дозата от 500 mg (Cronotol) се използва в началната фаза; формулите от 250 mg (Esperal, Dizone, Firam) са стандартната поддържаща доза. Пациентите трябва да се въздържат от консумация на алкохол поне 12 часа преди първата доза, трябва да избягват скрити източници на етанол (устна вода, сироп против кашлица, оцет, лосьон след бръснене, дезинфектант за ръце, ферментирали храни) и се изискват базови + двуседмични + месечни изследвания на чернодробните ензими през първите 3 месеца поради рядка идиосинкратична хепатотоксичност. Не се препоръчва съвместно назначаване с метронидазол, тинидазол или изониазид.
Разстройство на употребата на алкохол или опиоиди — антагонизъм на опиоидните рецептори (намаляване на желанието). Nalsign, Nalcon, Nodict, и Налтима са налтрексон 50 mg, антагонист на μ-опиоидните рецептори с продължителен ефект. При разстройство на употребата на алкохол намалява удовлетворението от пиенето (изследване COMBINE, 2006); при разстройство на употребата на опиоиди блокира ефекта на всеки взет опиоид. За разлика от дисулфирама, налтрексонът не предизвиква аверсивна реакция — при случайно приемане няма последствия, което е терапевтично полезно. Пациентите трябва да са без опиоиди за 7–10 дни (14 дни за метадон) преди започване на лечение за разстройство на употребата на опиоиди, в противен случай налтрексонът може да предизвика тежко абстинентно състояние; повечето лекари извършват тест с налоксон преди първата доза. Важно оперативно съображение: опиоидната аналгезия е значително блокирана при прием на налтрексон — хирурзите, зъболекарите и екипите в спешните отделения трябва да бъдат информирани, а пациентът трябва да носи карта в портфейла си.
Поддържащо лечение при разстройство на употребата на алкохол — модулация на NMDA/глутамат. Acamptas 333 mg и Acamprol 333 mg са акампросат калций, втората първична орална фармакотерапия за разстройство на употребата на алкохол заедно с налтрексона. След хронично тежко пиене мозъкът увеличава NMDA глутаматните рецептори и намалява GABA-A рецепторите като адаптация; при спиране това води до относителна глутаматна хиперактивност, която предизвиква продължителен пост-абстинентен синдром (безсъние, тревожност, раздразнителност, дисфория), който води към късен рецидив. Акампросатът модулира функцията на NMDA-рецепторите и помага на мозъка да се възстанови. Стандартната доза е две таблетки от 333 mg три пъти дневно (1,998 mg/ден) с храна; дозата се намалява наполовина при eGFR 30–50 и акампросатът е противопоказан при eGFR под 30. Профилът на взаимодействия е изключително чист (няма чернодобен метаболизъм, няма CYP активност), което го прави предпочитан препарат за разстройство на употребата на алкохол при пациенти с установено чернодобно заболяване.
Извънетикетна добавка — антиконвулсант с мултимеханизъм. Топамак (топирамат 25/50 mg) е лицензиран за епилепсия и профилактика на мигрена, но има значителни доказателства (Johnson 2007) за извънредна употреба при алкохолна зависимост, особено при пациенти, които не са реагирали на налтрексон или акампросат или имат коморбидна мигрена. Смята се, че мултимеханистичното действие (блокиране на натриевите канали, потенциране на GABA-A, антагонизъм на глутаматни AMPA рецептори, инхибиране на карбоанхидраза) намалява активността на възнаградителните вериги. Бавно титриране (25 mg на седмица за 8 седмици до цел от 100–300 mg/ден) е задължително, тъй като когнитивните странични ефекти (“топа-допа”: трудности при намирането на думи, забавяне на мисленето) са ограничени от дозата. Специфични мерки за безопасност: 2–3 пъти увеличение на риска от орални цепнатини при бременност през първия триместър (задължителна ефективна контрацепция), нефролитиаза (~1,5%, смекчена чрез агресивна хидратация), рядък остър затвореноъглен глауком (всяка болка в очите или промяна в зрението през първия месец е спешен случай) и метаболитна ацидоза. Дозата се коригира при бъбречна недостатъчност.
Как да изберете: за тютюнева зависимост варениклин е терапия от първа линия; за алкохолна зависимост текущите насоки (NICE, APA, ASAM) поставят налтрексон и акампросат като терапия от първа линия — изберете налтрексон, когато渴望 и възнаграда са основният фактор за рецидив, изберете акампросат, когато доминира продължителният пост-абстиненциален синдром на хиперактивност на глутамата (сън, тревожност, дисфория), или при установена чернодробна болест. Дисулфирам е силна опция от втора линия за високо мотивирани пациенти със структуриран дневен надзор. Топирамат е разумна извънредна опция след неуспех на терапия от първа линия или при коморбидна мигрена. За опиоидна зависимост налтрексон е опцията без контрол; терапията с опиоидни агонисти (метадон, бупренорфин) е алтернативата и често се предпочита, когато спазването на лечението е несигурно. Всички фармакотерапии работят значително по-добре, когато се комбинират със структурирана поведенческа подкрепа — лекарството не лекува разстройството само по себе си.
Всички продукти в MedsBase са закупени от WHO-GMP сертифицирани производители, доставени с дискретна опаковка и покрити от нашата Политика за повторна изпратка — ако вашата пратка не пристигне, ние я изпращаме отново безплатно.