ПрЕП (Превенция преди експозиция): Пълен клиничен наръчник за превенция на ХИВ

Какво е PrEP?

Преекспозиционна профилактика (PrEP) е използването на антиретровирусни лекарства от HIV-негативни лица преди потенциална експозиция на HIV, за да се предотврати инфекцията. При правилен прием това е една от най-ефективните биомедицински стратегии за предотвратяване на HIV, изследвани досега — по-ефективна от самото използване на презервативи и единствената стратегия, която работи тихо във фонов режим без изискване на действие в момента на сексуален контакт.

Стандартният орален режим на PrEP комбинира два нуклеозидно-аналогови инхибитора на обратната транскриптаза в една дневна таблетка: tenofovir (в по-старата си форма TDF или по-новата форма TAF) и emtricitabine. Оригиналният продукт Truvada (тенововир дизопроксил фумарат 300 mg / emtricitabine 200 mg, Gilead Sciences) стана първият одобрен от FDA лекарствен препарат за PrEP през 2012 г. Патентите му изтекоха през 2020 г. и сега има множество WHO-GMP сертифицирани генерични еквиваленти, достъпни глобално на части от цената на оригиналния продукт.

PrEP сега се препоръчва от Световната здравна организация, Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ, Европейското общество по клинична AIDS медицина, и практически всички национални упътвания за лечение на HIV за всеки човек със значителен продължителен риск от заразяване с HIV.

Кой трябва да обмисли PrEP?

PrEP е подходящ за HIV-негативни възрастни — и юноши с тегло ≥35 kg — които са изложени на значителен продължителен риск от заразяване с HIV. “Значителен риск” не се определя от идентичността, а от поведението и контекста.

Следните групи имат най-силна доказателна база и най-последователни препоръки в клиничните насоки:

• Мъже, които имат секс с мъже (MSM) — особено тези, които практикуват рецептивен анален секс с партньори с неизвестен или положителен HIV статус, имат множество едновременни партньори или са имали скорошна диагноза за ППП.
• Серодискордантни двойки — единият партньор е HIV-позитивен, другият — HIV-негативен. Дори при неоткриваема вирусна нагрузка при позитивния партньор (U=U, Неоткриваем = Непредаваем), някои серодискордантни двойки избират PrEP за негативния партньор като допълнителна гаранция.
• Трансженщини които практикуват анален секс без презерватив с мъжки партньори.
• Хетеросексуални възрастни с продължителен риск — множество сексуални партньори, непоследователна употреба на презервативи, анамнеза за ППП или секс с партньор с висок риск от HIV.
• Хора, които инжектират наркотици (PWID) — споделяне на игли или оборудване. PrEP намалява риска от заразяване с приблизително 49% в тази популация (изследване Bangkok Tenofovir); по-нисък от риска при сексуална експозиция, което отразява различната фармакокинетика в кръвта спрямо гениталната/ректалната тъкан.
• Секс работници — независимо от пола или ориентацията.

PrEP е не необходима за — и не се препоръчва за — хора с ниски или незначителни рискове от HIV. Рискът е динамичен: хората често започват и спират PrEP в зависимост от обстоятелствата, и това изрично се насърчава от указанията на WHO и CDC, вместо да се разглежда като лошо спазване.

Как TDF/FTC действа срещу HIV

Както тенофовирът, така и емтрицитабинът са пролекарства — неактивни, докато не бъдат фосфорилирани от ензимите на клетката-домакин в своите активни трифосфатни форми вътре в клетката. Активните форми след това действат чрез конкурентно инхибиране на обратната транскриптаза на HIV:

1. Когато HIV навлезе в клетка и започне преобразуването на своята RNA генома в DNA, обратната транскриптаза включва последователно нуклеотидни градивни блокове.
2. Вътреклетъчният тенофовир дифосфат и емтрицитабин трифосфат се конкурират с естествените нуклеотиди (съответно dATP и dCTP) за включване.
3. След като бъдат включени, всеки от тях действа като терминатор на веригата — веригата на вирусната DNA не може да бъде удължена по-нататък, което спира репликацията на вирусния геном.
4. Без пълен вирусен геном, HIV не може да установи латентна инфекция в покойните CD4+ T клетки.

Ключът към механизма на PrEP е тъканната фармакокинетика. HIV установява инфекция на лигавични повърхности — ректални, вагинални, цервикални — преди да се разпространи в системната лимфна тъкан. TDF/FTC се натрупва в лигавичната тъкан в концентрации, далеч над нивото, необходимо за блокиране на обратната транскриптаза. При последователно дневно дозиране:

• Ректална тъкан достига защитни концентрации на лекарството след приблизително 7 дни (приблизително 4 таблетки) при ежедневен прием — затова СЗО препоръчва 7-дневен предварителен период преди анален секс.
• Вагинална и цервикална тъкан отнема 20 или повече дни ежедневен прием, за да достигне защитни концентрации — следствие от по-ниското усвояване на лекарството в женския генитален тракт.
• Кръвта достига стабилни нива много по-бързо, но не е основното място, където се извършва превенция на HIV при сексуален контакт.

Тази разлика в тъканната фармакокинетика е причината, поради която PrEP при поискване (2-1-1) работи добре за рецептивен анален секс при MSM, но не е валидиран за вагинален секс, и защо предварителният период е важен.

TDF/FTC срещу TAF/FTC: Кой да изберете?

Двете пролекарства на тенофовир се различават по своята системна токсичност извън целевите тъкани. И двете в крайна сметка произвеждат една и съща интрацелуларна активна молекула (тенофовир дифосфат) при сходни концентрации в клетките, които са важни за предотвратяване на ХИВ. Клиничната разлика е в експозицията на тенофовир в плазмата — TAF произвежда приблизително 90% по-ниски нива на тенофовир в плазмата в сравнение с TDF, което означава значително по-малка експозиция за бъбреците и костите.

Ръководство за избор:

• Изберете TDF/FTC ако имате нормална бъбречна функция (eGFR >60 ml/min) и нормална костна плътност, планирате да използвате приложение при нужда (2-1-1), или сте ограничени основно от цената. TDF/FTC е опцията с най-дългата доказателна база в реална практика и най-широката глобална наличност в генерична форма.
• Обмислете TAF/FTC ако имате намалена бъбречна функция (eGFR 30–60 ml/min), остеопороза или остеопения, сте над 50 години с рискови фактори за костна плътност, или приемате други лекарства, които увеличават риска от нефротоксичност заедно с TDF.
• Избягвайте и двете Ако eGFR <30 ml/min — нито една от формулировките не е подходяща под този праг. Инжектируемият дългодействащ каботегравир (Apretude, прилага се на всеки 2 месеца) е алтернатива, която не влияе на бъбреците, но не е достъпна като генеричен продукт.

Налични генерични опции за PrEP

Следните генерични продукти, сертифицирани от WHO-GMP, съдържат същите активни молекули като оригиналните Truvada (TDF/FTC) или Descovy (TAF/FTC):

Опции с TDF/FTC (генерични еквиваленти на Truvada):

• Tenvir EM (Cipla) — най-широко признатият генеричен TDF 300 mg / FTC 200 mg. Марката, която aidsmap.com и глобалните инициативи за достъп до PrEP исторически са цитирали като достъпен генеричен продукт. Cipla е един от най-големите производители на генерични лекарства по обем и доставя продукти, предварително одобрени от WHO, за глобални здравни програми.
• Ricovir EM (Hetero Labs) — клинично еквивалентен генеричен TDF/FTC от друг индийски производител, сертифициран от WHO-GMP.
• Tenof EM (Emcure) — допълнителна опция с TDF/FTC на конкурентна цена.
• Tavin EM (Alkem) — генеричен TDF/FTC с еквивалентна биодостъпност.
• Taficita (Cipla) — друг вариант на Cipla за TDF/FTC.

Опция за TAF/FTC (генеричен еквивалент на Descovy):

• Tenvir AF (Cipla) — тенофовир алафенамид 25 mg / емтрицитабин 200 mg. Генеричният еквивалент на Descovy с подобрения профил на безопасност за бъбреците/костите, описан по-горе.

Комбинация PrEP + Doxy-PEP:

• Начален пакет PrEP — Tenvir EM в комбинация с доксициклин за Doxy-PEP. Доксициклин 200 mg, приет в рамките на 72 часа след незащитен секс, намалява риска от бактериални ИПП (гонорея, хламидия, сифилис) с 65–87% при MSM и трансженени (изследване DoxyPEP, ANRS IPERGAY STI подизследване). Комбинирането на орален PrEP с Doxy-PEP адресира едновременно риска от HIV и бактериални ИПП.

Дневен PrEP: Доказателствената база

Дневният орален TDF/FTC PrEP е оценен в над дузина големи рандомизирани контролирани изследвания и множество когортни изследвания за прилагане. Ключовите доказателства:

iPrEx (2010, N=2,499 MSM и трансженени): TDF/FTC срещу плацебо; 44% общо намаление на заболеваемостта от HIV. При участници с откриваеми нива на лекарството (което показва висока привързаност), намалението беше 92–99%. Публикувано в NEJM; установи доказателство за концепцията за орална PrEP.

Partners PrEP (2012, N=4,758 серодискордантни хетеросексуални двойки): TDF/FTC намали придобиването на HIV с 75% спрямо плацебо. TDF само (без FTC) показа подобни резултати. Установи ефикасност при хетеросексуални популации в Африка южно от Сахара.

PROUD (2015, UK NHS, N=544 MSM): Реално незабавно срещу отложено PrEP. 86% намаление на заболеваемостта от HIV в незабавната група, потвърждавайки резултатите от iPrEx извън контекста на изпитване. Директно доведе до предоставянето на PrEP от NHS.

DISCOVER (2020, N=5,387 MSM и трансженски): TAF/FTC срещу TDF/FTC, директно сравнение. И двете групи показаха 0.16 HIV инфекции на 100 човекогодини — статистически еквивалентни. Групата с TAF/FTC имаше по-добри резултати за бъбреците и костите. Доведе до одобрението на FDA за TAF/FTC (Descovy) за PrEP.

Във всички изпитвания основният извод е последователен: при ≥95% привързаност (определена като ≥4 таблетки/седмица в повечето проучвания), придобиването на HIV в групата с PrEP се доближава до нула.

ПрЕП при необходимост (2-1-1)

Събитийно-зависимо PrEP — наричано още “2-1-1” по своя график на приемане — избягва необходимостта от ежедневен прием на таблетки, като същевременно поддържа силна защита за хора, чиято експозиция на HIV е епизодична, а не непрекъсната.

Режимът IPERGAY:

• Приемете 2 таблетки от TDF/FTC между 2 и 24 часа преди секс.
• Приемете 1 таблетка 24 часа след първата доза.
• Приемете 1 таблетка 48 часа след първата доза (24 часа след втората).
• Ако сексуалният акт продължи след 48 часа след първоначалната двойна доза, продължете да приемате по 1 таблетка дневно до 48 часа след последния сексуален контакт.

Доказателства: Рандомизираното клинично изпитване IPERGAY (N=400 MSM, Франция/Канада, 2015 г.) установи 86% намаление на заболеваемостта от HIV в сравнение с плацебо. Последващо отворено изследване потвърди продължаващата защита с много ниска годишна заболеваемост. Анализът на ANRS PrEP Médicaments и когортата Au Lait (Париж) потвърждават ефективността в реални условия, сравнима с ежедневната PrEP при MSM с епизодична експозиция.

Ограничения на схемата 2-1-1:

• Валидирана само за MSM. Няма завършени данни от рандомизирани клинични изпитвания при цисгендърни жени, хетеросексуални мъже или хора, които инжектират наркотици. По-бавното натрупване на лекарството в цервиковагиналната тъкан (над 20 дни за защитни нива) означава, че схемата 2-1-1 не осигурява адекватна защита при вагинален рецептивен секс.
• Изисква планиране — първите 2 таблетки трябва да се приемат 2–24 часа (не по-малко) преди секс. Приемането им непосредствено преди секс не осигурява защита.
• Не е подходящо, ако приемате TDF/FTC за потискане на хепатит B — спиране и започване нарушава контрола върху HBV.
• Не е валидиран за TAF/FTC. Всички данни за приемане при нужда са за TDF/FTC. СЗО не препоръчва епизодично дозиране с продукти, съдържащи TAF/FTC.

Започване на PrEP: Какво се случва през първите седмици

Разбирането на началния период помага на хората да останат защитени през седмиците преди установяване на пълна защита:

Хора, пропускащи дози по време на началния период, трябва да започнат броенето отначало. Сроковете от 7 дни за ректална и 21 дни за вагинална употреба са консервативни минимуми; данни от фармакокинетични изследвания на тъкани предполагат, че някаква защита се натрупва преди тези прагове, но маржовете са твърде тесни, за да се разчита на тях.

Базови изследвания преди започване на PrEP

Тези изследвания са задължителни, а не по избор. Започването на PrEP при човек с недиагностициран ХИВ е опасно (вижте Резистентност по-долу).

1. ХИВ тест (4-то поколение Ag/Ab тест) — открива както p24 антиген, така и ХИВ антитела, съкращавайки прозореца на сероконверсия до 18–45 дни. Отрицателен резултат от тест 4-то поколение при липса на високорисков контакт през предходните 45 дни потвърждава ХИВ-негативен статус. При наличие на много скорошен високорисков контакт (в рамките на 45 дни), повторете теста след 45 дни въздържане от допълнителни рискове или използвайте RNA тест за диагностициране на остър ХИВ.
2. Хепатит B повърхностен антиген (HBsAg) — както TDF, така и FTC имат силна анти-HBV активност. Внезапното спиране при хронично инфицирани с HBV може да предизвика тежко възпаление на черния дроб. HBV-позитивните лица могат да приемат PrEP, но спирането изисква контролиран план с мониторинг на HBV.
3. Хепатит B повърхностно антитяло (anti-HBs) — за потвърждаване на ваксинационен статус. Ако anti-HBs е отрицателен при отрицателен HBsAg, предложите ваксинация срещу HBV преди или едновременно с началото на PrEP.
4. Серумен креатинин и изчислена GFR (eGFR) — TDF се изчиства чрез бъбреците и може да причини дисфункция на проксималните каналци при високи плазмени концентрации. Не започвайте PrEP на база TDF при eGFR <60 ml/min. PrEP на база TAF може да се използва до eGFR 30 ml/min.
5. Съотношение протеин:креатинин в урината (uPCR) или тест със сертификат за урина — базовото ниво на протеинурия преди започване на TDF служи като отправна точка за бъдещи промени.
6. Скрининг за ППП — гонорея и хламидия (уретрална/ректална/фарингеална NAAT според случая), серология на сифилис, антитела за хепатит C. Не е задължително за PrEP, но е стандартна практика и създава базова линия за тестване при тримесечния мониторинг.
7. Антитела за хепатит C — особено при хора, които инжектират наркотици.

Протокол за мониторинг при прием на PrEP

Какво да направите, ако тестът за HIV е положителен при прием на PrEP: Преустановете веднага двукомпонентния PrEP режим (той не може да потисне установена HIV инфекция). Насочете спешно към специалист по HIV за генотипно тестване на резистентност и започване на пълен трикомпонентен антиретровирусен режим. Излагането на двукомпонентен PrEP може да е селектирало мутация M184V — генотипирането информира кои трети агенти са все още напълно активни.

Странични ефекти и профил на безопасност

Често срещани (обикновено преходни през първите 4–8 седмици):

• Гадене, подуване, газове — засяга 8–16% от новите потребители; обикновено се разрешава до 4–6 седмица. Приемайте с храна, за да намалите гаденето.
• Главоболие — обикновено леко и самоограничаващо се.
• Умора — докладвано в изследванията, но често сходни нива с плацебо групите след корекция.

Ефекти върху бъбреците (специфични за TDF):

• TDF се изчиства чрез бъбреците и се конкурира с органични анионни транспортьори в проксималните каналчета. Това води до умерено, обикновено обратимо намаляване на eGFR — средно 3–5 ml/min през първата година в изследванията. Това се стабилизира и обръща при спиране на TDF.
• Рядка проксимална тубулопатия (подобна на синдром на Фанкони): загуба на фосфат с урината, ниски серумни нива на фосфат, гликозурия с нормална кръвна глюкоза, протеинурия. Ако се развие, спрете TDF и преминете към TAF или режим без TDF.
• Рискови фактори за нефротоксичност от TDF: напреднала възраст, ниско телесно тегло, предшестваща хронична бъбречна болест, едновременен прием на нефротоксични лекарства (NSAIDs, аминогликозиди, циклоспорин, ванкомицин).

Ефекти върху костите (специфични за TDF):

• Подпроучване Partners PrEP: потребителите на TDF имаха ~1.0% по-голямо намаляване на минералната плътност на костите в ханша и ~1.4% по-голямо намаляване на минералната плътност на гръбначния стълб спрямо плацебо за 24 месеца. Това е малък абсолютен ефект и беше статистически значим, но клинично скромен. Възстановяване на минералната плътност беше наблюдавано след спирането на TDF.
• За лица с остеопороза, остеопения или значителен риск от фрактури, се предпочита TAF/FTC. Допълнителен прием на калций и витамин D са разумни допълнения за дългосрочни потребители на TDF.

Тегло: TAF/FTC е свързана с умерено покачване на теглото при някои групи — тенденция, наблюдавана при режими, съдържащи TAF, в сравнение с TDF, който има лек ефект на потискане на теглото. Механизмът не е изяснен и се изследва.

Липиди: TDF/FTC леко намалява LDL; TAF/FTC леко увеличава LDL. При хора с установено сърдечно-съдово заболяване или висок риск от такова, липидните профили трябва да се вземат предвид при избора между TDF и TAF (като се има предвид, че умерените ефекти на TDF върху бъбреците превеждат предимството за липидите при повечето).

Хепатит B — Критично съображение

На практика: тествайте за HBsAg при първоначалното обследване. Ако резултатът е отрицателен, проверете ваксинационния статус и предложете ваксина. Ако е положителен, обяснете последиците от повторното започване/спиране и документирайте ясно ко-инфекцията.

Лекарствени взаимодействия

Резистентност — Разбиране на риска

Лекарствената резистентност при PrEP е проблем, който често се разбира погрешно от хората, които изследват темата. Ето какво всъщност показват доказателствата:

Защо резистентността е рядка при правилно използване на PrEP: HIV лекарствената резистентност изисква активна вирусна репликация под въздействието на лекарства. Ако някой наистина е HIV-негативен, няма HIV, който да развие резистентност — лекарствата предотвратяват установяването на инфекцията. При правилно подбрани и наблюдавани потребители на PrEP, резистентност не може да възникне от самите лекарства.

Истинският риск — недиагностициран HIV при започване на лечение: Ако някой започне PrEP, без да знае, че е HIV-позитивен (напр. по време на прозоречния период на скорошна инфекция или поради остра HIV болест, погрешно приета за грип), той ефективно получава монотерапия с две лекарства, които са недостатъчни за потискане на вируса. В този сценарий:

• M184V/M184I — селектирани от натиска на емтрицитабин (и ламивудин). Придава висока степен на резистентност към FTC и ламивудин, и ниска степен на резистентност към TDF (парадоксално, M184V леко повишава чувствителността към TDF, като влошава вирусната фитнес). Това е най-честата мутация, селектирана при непреднамерено използване на PrEP при HIV-позитивни хора.
• K65R — избран от TDF. Осигурява намалена чувствителност към TDF и TAF. По-рядко се появява в сравнение с M184V, когато присъстват и двата препарата, тъй като M184V възниква първо и намалява вирусната репликация достатъчно, за да ограничи по-нататъшната еволюция на резистентност.

Честота в реална практика: Публикуваните прегледи на случаи на резистентност при PrEP показват, че M184V е рядък (от порядъка на 1–2 на 1 000 човеко-години употреба на PrEP в добре контролирани програми), като се среща почти изключително при хора, започнали PrEP по време на остра/скорошна HIV инфекция, пропусната от първоначалното тестване. Тестът от 4-то поколение Ag/Ab, използван строго при първоначалното тестване, значително намалява този риск в сравнение с по-ранните тестове от 3-то поколение за антитела.

Практически последици: Използвайте тест от 4-то поколение преди започване, тествайте на всеки 3 месеца, докато сте на PrEP, и спрете незабавно при положителен HIV резултат — тези три стъпки елиминират риска от резистентност на практика.

PEP срещу PrEP срещу лечение на HIV

PEP не е “спешен PrEP”: PEP изисква 3 лекарства, защото се опитва да потиска активното реплициране, което вече е започнало. Трябва да започне в рамките на 72 часа — колкото по-рано, толкова по-добре, като всяко забавяне намалява ефективността. Хора, които се нуждаят многократно от курсове PEP, трябва да обмислят преминаване към продължителен PrEP.

PrEP не е заместител на лечението на ВИЧ: Два лекарствени препарата са недостатъчни за потискане на установена HIV инфекция. Никога не използвайте PrEP като лечебен режим.

Какво да направите, ако пропуснете дози

Дневен режим:

• Пропусната 1 доза: приемете възможно най-скоро; ако е почти време за следващата доза, пропуснете изпуснатата и продължете. Не приемайте двойна доза. Защитата е леко намалена при единични пропуснати дози, но се възстановява с възобновяване на дневния прием.
• Пропуснати 2–3 дози за седмица: защитата е значително намалена. Използвайте презервативи, докато не възстановите 7 последователни дни на прием (за анален секс) или 21 дни (за вагинален секс).
• Пропуснати повече от 7 дни: считайте се за незащитен. Започнете отново според указанията; обмислете дали наскорошно високорисково излагане изисква оценка за PEP.

Режим 2-1-1: Двойната доза преди секс е задължителна — приемането на 1 таблетка непосредствено преди секс не осигурява значителна защита. Ако не сте приели 2 таблетки 2–24 часа преди секс, използвайте презервативи или обмислете дали е необходим курс PEP след излагане.

Безопасно прекратяване на PrEP

За хора без хепатит B (HBsAg отрицателни): СЗО препоръчва продължаване на PrEP в продължение на 28 дни след последното потенциално излагане на HIV. Това позволява на остатъчните нива на лекарството в ректалната и вагиналната тъкан да осигурят буфер срещу всяка трансмисия, настъпила близо до крайното излагане. Някои национални указания допускат по-кратък период (7 дни за изключително рецептивен анален секс при MSM), но 28 дни е консервативен и универсален стандарт.

За хора с хроничен хепатит B (HBsAg положителни): Не спирайте внезапно TDF/FTC или TAF/FTC. Консултирайте се с хепатолог или специалист по HIV/HBV. Необходим е планиран преход — или към алтернативен HBV-активен агент преди спирането, или контролирано намаляване на дозата с мониторинг на чернодробните функции и HBV DNA.

Завръщане към PrEP: Пълното възстановяване изисква нов тест за ХИВ (4-то поколение) преди продължаване. Ако резултатът е отрицателен, започнете незабавно и следвайте указанията за начален период, преди да разчитате на PrEP за незащитен секс.

Достъп до генеричен PrEP без рецепта от САЩ

В Съединените щати, Австралия, Обединеното кралство и по-голямата част от Западна Европа, PrEP вече е достъпен чрез националните здравни системи или застрахователни планове — често на ниска цена или безплатно. В много други страни обаче, както и за незастраховани лица в САЩ, оригиналният продукт Truvada може да струва над $1,500 на месец. Тази ценова бариера е основната причина хората да търсят генеричен PrEP на международно ниво.

Cipla’s Tenvir EM съдържа идентични молекули в същите дози като Truvada, произведени от един от най-добрите световни производители на генерични лекарства с сертификат WHO-GMP. Това е продуктът, който глобалните кампании за достъп до PrEP, организации за намаляване на вредите и защитници на профилактиката на ХИВ най-често посочват като достъпна алтернатива на оригиналния продукт за хора извън финансираните здравни системи.

За пълно сравнение на наличните генерични опции за PrEP, вижте: Най-добри лекарства за PrEP (2026): 8 топ избора за профилактика на ХИВ в сравнение.

📦 Всяка поръчка е покрита от нашата Политика за повторна изпратка — ако вашата пратка не пристигне в рамките на 20 работни дни, ние я изпращаме отново.

Често задавани въпроси

Колко ефективен е PrEP в предотвратяването на ХИВ?

При ежедневен прием с висока приложимост (≥95% от дозите — приблизително ≥4 таблетки седмично), TDF/FTC намалява риска от полово придобит HIV с приблизително 99% при мъже, които имат секс с мъже (iPrEx, PROUD, IPERGAY) и с 75–86% при хетеросексуални възрастни (Partners PrEP). Изследването IPERGAY показа, че схемата за приемане 2-1-1 по време на събитие постига сравнимo 86% намаление при MSM. Ефективността рязко намалява при по-ниска приложимост — лекарството трябва да е в тъканите, за да подейства.

Колко бързо започва да действа PrEP?

Нивата на лекарството в ректалната тъкан достигат защитни концентрации след приблизително 7 дни ежедневен прием на TDF/FTC (приблизително 4 последователни таблетки). За вагиналната и цервикалната тъкан, където усвояването на лекарството е по-бавно, защитният праг не се постига надеждно преди 20 или повече дни последователен ежедневен прием. СЗО препоръчва поне 7 дни подготовка преди анален секс и поне 21 дни преди вагинален секс, преди да се разчита на PrEP без презервативи.

Каква е разликата между TDF/FTC и TAF/FTC за PrEP?

И двете осигуряват еквивалентна ефективност за предотвратяване на HIV при висока приложимост. TDF/FTC (оригинален продукт Truvada; генерични: Tenvir EM, Ricovir EM, Tenof EM, Tavin EM) е по-старата и по-евтина формула. TAF/FTC (оригинален продукт Descovy; генеричен: Tenvir AF) произвежда приблизително 90% по-ниски нива на тенофовир в плазмата, което води до значително по-малки ефекти върху функцията на бъбреците и минералната плътност на костите. TDF/FTC е предпочитан за приемане при нужда (2-1-1), тъй като TAF/FTC няма валидирани данни от изследвания за тази схема. Хора с предшестваща бъбречна болест (eGFR 30–60 ml/min) или известна ниска костна плътност са по-подходящи кандидати за TAF/FTC.

Какви изследвания са необходими преди започване на PrEP?

Задължителни базови изследвания: (1) Тест за HIV Ag/Ab от 4-то поколение за потвърждаване на HIV-негативен статус. (2) Хепатит B повърхностен антиген (HBsAg) — и TDF, и FTC потискат HBV, и внезапното спиране при HBV-позитивен човек може да предизвика опасен хепатичен флаър. (3) Серумен креатинин и eGFR — не започвайте PrEP на база TDF, ако eGFR <60 ml/min. (4) Уринен протеин (тест-лента или uPCR). (5) Скрининг за ИПП — гонорея, хламидия, серология на сифилис.

Колко често трябва да се правят HIV тестове при хора на PrEP?

На всеки 3 месеца — това е задължително. Ако човек се зарази с HIV, докато е на PrEP, и продължи да приема само TDF/FTC (две лекарства, недостатъчни за лечение на HIV), има риск от селекция на мутацията M184V — която придава висока резистентност към FTC и може да ограничи бъдещите възможности за лечение. Тестът на 3 месеца служи и като точка за скрининг на ИПП, консултации за приложимост и мониторинг на бъбреците.

Може ли PrEP да причини резистентност, ако някой вече е HIV-позитивен?

PrEP не може да причини резистентност при наистина HIV-негативен човек — няма HIV, срещу който да се развие резистентност. Рискът е конкретно, ако някой започне PrEP, докато е неузнат HIV-позитивен (недиагностицирана скорошна инфекция в рамките на прозореца). В този сценарий, само TDF/FTC осигурява недостатъчно потискане, и компонентът емтрицитабин може да селектира мутацията M184V. Строгият тест от 4-то поколение преди започване и тестване на 3 месеца, докато сте на PrEP, елиминира този риск на практика.

Какво се случва, когато някой спре PrEP?

При HIV-негативни, HBV-негативни индивиди: продължете за 28 дни след последния потенциален контакт с HIV, за да позволите на нивата на лекарството в тъканите да намаляват постепенно. Внезапното спиране след последния контакт оставя кратък прозорец на намаляваща защита — 28-дневният "опашка" затваря тази празнина. Хора с хроничен хепатит B не трябва да спират TDF/FTC внезапно — анти-HBV активността на лекарствата потиска репликацията на HBV, и спирането може да предизвика опасен хепатичен флаър. Необходимо е управляемо прекратяване под медицински надзор.

Защитава ли PrEP от други ИПП?

Не. PrEP е специфичен за HIV. Той не защитава от гонорея, хламидия, сифилис, mpox, херпес, HPV, хепатит C или хепатит A. Стандартът за всеки на PrEP е тримесечен скрининг за ИПП заедно с задължителния HIV тест на 3 месеца. Някои потребители на PrEP включват и доксициклин постекспозиционна профилактика (Doxy-PEP) — 200 mg доксициклин в рамките на 72 часа след секс без презерватив — което намалява риска от бактериални ИПП с 65–87% при MSM и трансжени (изследване DoxyPEP). Начален пакет PrEP комбинира Tenvir EM с доксициклин за този комбиниран подход.