I disturbi da uso di sostanze sono condizioni mediche croniche e trattabili — non fallimenti della forza di volontà. La farmacoterapia è una componente dell'assistenza insieme al counselling, al supporto tra pari (AA, SMART Recovery, NA), alla revisione clinica regolare e alla gestione delle condizioni di salute mentale coesistenti. I farmaci seguenti affrontano tre diverse dipendenze attraverso meccanismi complementari; la scelta migliore per un determinato paziente dipende da quale sostanza viene trattata, dall'obiettivo (astinenza vs riduzione), dalle condizioni comorbidità, dalla funzione degli organi, dalla motivazione e dalla disponibilità di supporto comportamentale.
Smettere di fumare — agonista parziale del recettore nicotinico. Champix (varenicline 1 mg) è uno degli agenti singoli più efficaci per la dipendenza da tabacco, producendo tassi di astinenza a un anno circa due o tre volte superiori al placebo. Come agonista parziale del recettore nicotinico-acetilcolina α4β2, attenua sia le voglie che blocca l'effetto gratificante di qualsiasi sigaretta fumata durante il corso. Il protocollo di 12 settimane titola da 0,5 mg una volta al giorno a 1 mg due volte al giorno con una data di cessazione fissata tra 8 e 14 giorni nella terapia; 12 settimane di mantenimento aggiuntivo raddoppiano circa l'astinenza a un anno. L'originale black-box FDA del 2009 è stato rimosso nel 2016 dopo che il trial EAGLES non ha trovato un eccesso significativo di eventi neuropsichiatrici. È necessario un aggiustamento della dose renale a eGFR < 30.
Disturbo da uso di alcol — inibizione dell'aldeide deidrogenasi (deterrenza). Cronotol 500 mg, Esperal 250 mg, Dizone 250 mg, e Firam 250 mg sono tutti disulfiram: la più antica farmacoterapia autorizzata per il disturbo da uso di alcol, in uso clinico dal 1949. Inibendo irreversibilmente l'aldeide deidrogenasi, il disulfiram provoca l'accumulo di acetaldeide quando viene consumato alcol — la reazione disulfiram-etanolo (arrossamento, nausea, palpitazioni, ipotensione). È un deterrente piuttosto che un farmaco per la riduzione del desiderio e funziona meglio in pazienti motivati con supervisione strutturata. La dose da 500 mg (Cronotol) è utilizzata nella fase di carico; le formulazioni da 250 mg (Esperal, Dizone, Firam) sono la dose standard di mantenimento. I pazienti devono essere astinenti dall'alcol per almeno 12 ore prima della prima dose, devono evitare fonti nascoste di etanolo (collutorio, sciroppo per la tosse, aceto, dopobarba, igienizzante per le mani, alimenti fermentati) e richiedono monitoraggio della funzionalità epatica basale, a 2 settimane e mensile per i primi 3 mesi a causa della rara epatotossicità idiosincratica. Non co-prescrivere con metronidazolo, tinidazolo o isoniazide.
Disturbo da uso di alcol o oppiacei — antagonismo del recettore degli oppioidi (riduzione del desiderio). Nalsign, Nalcon, Nodict, e Naltima sono naltrexone 50 mg, un antagonista del recettore μ-oppioide a lunga durata d'azione. Nel disturbo da uso di alcol attenua la ricompensa del bere (studio COMBINE, 2006); nel disturbo da uso di oppiacei blocca l'effetto di qualsiasi oppiaceo assunto. A differenza del disulfiram, il naltrexone non produce alcuna reazione avversa — una ricaduta è priva di conseguenze, il che è terapeuticamente utile. I pazienti devono essere astinenti da oppiacei per 7–10 giorni (14 giorni per il metadone) prima di iniziare per OUD o il naltrexone precipita un grave ritiro; la maggior parte dei prescrittori esegue un test di sfida con naloxone prima della prima dose. Considerazione operativa principale: l'analgesia oppioide è in gran parte bloccata durante l'assunzione di naltrexone — i team chirurgici, dentali e del pronto soccorso devono essere informati e deve essere portata una carta da portafoglio.
Mantenimento del disturbo da uso di alcol — modulazione NMDA / glutammato. Acamptas 333 mg e Acamprol 333 mg sono calcio acamprosato, la seconda farmacoterapia orale di prima linea per AUD insieme al naltrexone. Dopo un consumo cronico e pesante di alcol, il cervello regola positivamente i recettori NMDA del glutammato e regola negativamente i recettori GABA-A come adattamento; alla cessazione ciò lascia un'iperattività relativa del glutammato producendo la sindrome protratta post-cessazione (insonnia, ansia, irritabilità, disforia) che guida la ricaduta tardiva. L'acamprosato modula la funzione del recettore NMDA e aiuta il cervello a riequilibrarsi. La dose standard è di due compresse da 333 mg tre volte al giorno (1.998 mg/giorno) con il cibo; la dose è dimezzata a eGFR 30–50 e l'acamprosato è controindicato sotto eGFR 30. Il profilo di interazione è eccezionalmente pulito (nessun metabolismo epatico, nessuna attività CYP), rendendolo l'agente AUD preferito nei pazienti con malattia epatica accertata.
Adiuvante off-label — anticonvulsivante multi-meccanismo. Topamac (topiramato 25 / 50 mg) è autorizzato per l'epilessia e la profilassi dell'emicrania ma ha prove sostanziali (Johnson 2007) per l'uso off-label nel disturbo da uso di alcol, in particolare nei pazienti che non hanno risposto al naltrexone o all'acamprosato o che hanno emicrania comorbida. Si pensa che l'azione multi-meccanicistica (blocco del canale del sodio, potenziamento GABA-A, antagonismo AMPA del glutammato, inibizione dell'anidrasi carbonica) smorzi il circuito di ricompensa. Una lenta titolazione (25 mg a settimana per 8 settimane fino a un obiettivo di 100–300 mg/giorno) è essenziale perché gli effetti collaterali cognitivi (“topa-dopa”: difficoltà nel trovare le parole, rallentamento mentale) sono limitanti della dose. Considerazioni di sicurezza specifiche: aumento di 2–3 volte delle malformazioni del labbro orale nel primo trimestre di gravidanza (la contraccezione efficace è obbligatoria), nefrolitiasi (~1,5%, mitigata da un'idratazione aggressiva), raro glaucoma ad angolo chiuso acuto (qualsiasi dolore oculare o cambiamento visivo nel primo mese è un'emergenza) e acidosi metabolica. Dose aggiustata per la funzione renale.
Come scegliere: per la dipendenza da tabacco, la vareniclina è la monoterapia di prima linea; per il disturbo da uso di alcol, le linee guida attuali (NICE, APA, ASAM) pongono naltrexone e acamprosato come prima linea — scegliere il naltrexone dove il desiderio e la ricompensa sono il principale motore di ricaduta, scegliere l'acamprosato dove domina la sindrome protratta post-cessazione da iperattività del glutammato (sonno, ansia, disforia) o in caso di malattia epatica accertata. Il disulfiram è una forte opzione di seconda linea per pazienti altamente motivati con supervisione giornaliera strutturata. Il topiramato è un'opzione off-label ragionevole dopo il fallimento della prima linea o con emicrania comorbida. Per il disturbo da uso di oppioidi, il naltrexone è l'opzione non controllata; la terapia con agonisti oppioidi (metadone, buprenorfina) è l'alternativa e spesso preferita dove l'aderenza è incerta. Tutte le farmacoterapie funzionano sostanzialmente meglio se abbinate a un supporto comportamentale strutturato — il farmaco non tratta il disturbo da solo.
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