La gotta è causata dalla deposizione di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni (più spesso la prima articolazione metatarso-falangea — “podagra”) e nei tessuti molli, secondaria a iperuricemia cronica. La gestione moderna ha due obiettivi paralleli: (1) interrompere la riacutizzazione acuta con un trattamento antinfiammatorio e (2) ridurre l'acido urico sierico al di sotto di 360 µmol/L (300 µmol/L nella gotta tofacea) con una terapia a lungo termine per abbassare l'urato. Il catalogo Trattamento della Gotta di MedsBase include entrambi gli approcci, forniti da produttori certificati WHO-GMP.
Riacutizzazione acuta — trattamento antinfiammatorio. Tre opzioni funzionano, la scelta si basa sulle controindicazioni. I FANS (ad alte dosi per 5–7 giorni) sono la prima scelta nei pazienti senza compromissione renale, ulcera peptica, scompenso cardiaco o terapia anticoagulante. Naprossene 500 mg BID, indometacina 50 mg TID (lo “standard storico” per la gotta acuta) e ibuprofene 800 mg TID sono scelte comuni. Disponiamo di Brufen (ibuprofene), Inmecin-R (indometacina SR), Indicid-75 SR, e Indoga (indometacina). Colchicina 1,2 mg per via orale seguita da 0,6 mg un'ora dopo (poi 0,6 mg BID per 2–3 giorni) è l'alternativa — particolarmente utile quando i FANS sono controindicati. Disponibile come Goutnil (colchicina 0,5 mg). Attenzione alla diarrea (dose-dipendente) ed evitare in caso di significativa compromissione renale o epatica. I corticosteroidi orali (prednisolone 30–40 mg al giorno per 5 giorni) sono la terza opzione quando sia i FANS che la colchicina sono controindicati — vedi categoria Farmaci per il Dolore.
Terapia per abbassare l'urato — per la gestione cronica. Indicazioni: ≥ 2 riacutizzazioni all'anno, gotta tofacea, nefrolitiasi da urato o malattia renale cronica stadio ≥ 3 con iperuricemia. L'allopurinolo (inibitore della xantina ossidasi) è la prima scelta — iniziare con 100 mg al giorno (50 mg in caso di CKD), aumentare di 100 mg ogni 2–4 settimane mirando a un urato sierico < 360 µmol/L. La maggior parte dei pazienti necessita di 300–600 mg al giorno. Disponibile come Zyrik (allopurinolo). Si raccomanda il test HLA-B*5801 nelle popolazioni cinesi Han, coreane e tailandesi prima di iniziare (rischio di gravi reazioni cutanee avverse). Febuxostat (alternativo inibitore della xantina ossidasi — utile in caso di intolleranza o insufficienza all'allopurinolo) è disponibile come Hyloric. Lo studio CARES ha segnalato un segnale di mortalità cardiovascolare — rivedere il rischio cardiovascolare prima di passare dall'allopurinolo. Probenecid (uricosurico — aumenta l'escrezione renale di urato) come Bencid. Utile nei sotto-escretori con eGFR > 50; controindicato in caso di storia di urolitiasi.
Profilassi delle riacutizzazioni durante l'inizio della terapia ipouricemizzante. L'inizio della terapia ipouricemizzante può mobilizzare i tofi e scatenare riacutizzazioni per 6 mesi. La profilassi con colchicina 0,5 mg una o due volte al giorno per i primi 6 mesi (o profilassi con FANS) riduce l'incidenza delle riacutizzazioni — interrompere una volta raggiunto il target di uricemia e assenza di riacutizzazioni per 3–6 mesi.
Come scegliere. Prima riacutizzazione senza fattori di rischio → FANS per 5–7 giorni, nessuna terapia ipouricemizzante ancora. Riacutizzazioni ricorrenti (≥ 2/anno) → iniziare allopurinolo 100 mg al giorno con titolazione + profilassi con colchicina. Fallimento o intolleranza all'allopurinolo → febuxostat (valutare il rischio cardiovascolare). Sotto-escretore (uricuria nelle 24 ore < 600 mg) senza urolitiasi → considerare probenecid come alternativa o aggiunta. Gotta tofacea, malattia refrattaria o indicazione per pegloticasi → invio a reumatologia.
Importante. Le misure sullo stile di vita sono importanti: ridurre l'alcol (soprattutto la birra), ridurre le bevande dolcificate con fruttosio, perdita di peso, idratazione, dieta a basso contenuto di purine, vitamina C 500 mg al giorno, assunzione di latticini. Continuare la terapia ipouricemizzante durante le riacutizzazioni acute — l'interruzione precipita ulteriori riacutizzazioni. Evitare i diuretici dell'ansa e tiazidici quando possibile (aumentano l'uricemia). L'aspirina 75–100 mg ha un effetto minore; l'indicazione cardiovascolare di solito supera la preoccupazione per l'uricemia. La monoartrite acuta con febbre richiede l'aspirazione articolare per escludere l'artrite settica — la gotta può mimarla ma non può essere assunta.
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