Os distúrbios por uso de substâncias são condições médicas crónicas e tratáveis — não falhas de força de vontade. A farmacoterapia é um componente do tratamento, juntamente com aconselhamento, apoio de pares (AA, SMART Recovery, NA), revisão clínica regular e gestão de condições de saúde mental coexistentes. Os medicamentos abaixo abordam três dependências distintas através de mecanismos complementares; a melhor escolha para um determinado paciente depende da substância a ser tratada, do objetivo (abstinência vs redução), das condições comórbidas, da função dos órgãos, da motivação e da disponibilidade de apoio comportamental.
Cessação tabágica — agonista parcial dos recetores nicotínicos. Champix (vareniclina 1 mg) é um dos agentes únicos mais eficazes para a dependência do tabaco, produzindo taxas de abstinência de 1 ano aproximadamente duas a três vezes superiores ao placebo. Como agonista parcial no recetor nicotínico-acetilcolina α4β2, reduz os desejos e bloqueia o efeito recompensador de qualquer cigarro fumado durante o tratamento. O protocolo de 12 semanas titula de 0,5 mg uma vez por dia para 1 mg duas vezes por dia, com uma data de cessação definida entre 8–14 dias de terapia; 12 semanas adicionais de manutenção aproximadamente duplicam a abstinência de 1 ano. A advertência da FDA de 2009 foi removida em 2016 após o ensaio EAGLES não encontrar excesso significativo de eventos neuropsiquiátricos. É necessário ajuste da dose renal para eTFG < 30.
Transtorno por uso de álcool — inibição da aldeído-desidrogenase (dissuasão). Cronotol 500 mg, Esperal 250 mg, Dizone 250 mg, e Firam 250 mg são todos disulfiram: a farmacoterapia mais antiga licenciada para o tratamento do AUD, em uso clínico desde 1949. Ao inibir irreversivelmente a aldeído desidrogenase, o disulfiram provoca a acumulação de acetaldeído quando é consumido qualquer álcool — a reação disulfiram-etanol (rubor, náuseas, palpitações, hipotensão). É um dissuasor em vez de um medicamento que reduza o desejo e funciona melhor em pacientes motivados com supervisão estruturada. A dosagem de 500 mg (Cronotol) é utilizada na fase de carga; as formulações de 250 mg (Esperal, Dizone, Firam) são a dose padrão de manutenção. Os pacientes devem estar abstinentes de álcool durante pelo menos 12 horas antes da primeira dose, devem evitar fontes ocultas de etanol (elixir bucal, xarope para a tosse, vinagre, after-shave, desinfetante para as mãos, alimentos fermentados) e necessitam de monitorização das enzimas hepáticas (basal, às 2 semanas e mensalmente) durante os primeiros 3 meses devido à rara hepatotoxicidade idiossincrática. Não co-prescrever com metronidazol, tinidazol ou isoniazida.
Perturbação por uso de álcool ou opióides — antagonismo dos recetores opióides (redução do desejo). Nalsign, Nalcon, Nodict, e Naltima são naltrexona 50 mg, um antagonista de longa ação dos recetores μ-opióides. Na perturbação por uso de álcool, atenua a recompensa da ingestão (estudo COMBINE, 2006); na perturbação por uso de opióides, bloqueia o efeito de qualquer opióide consumido. Ao contrário do disulfiram, a naltrexona não produz qualquer reação aversiva — uma recaída é sem consequências, o que é terapeuticamente útil. Os pacientes devem estar abstinentes de opióides durante 7–10 dias (14 dias para a metadona) antes de iniciar para OUD ou a naltrexona precipita uma abstinência grave; a maioria dos prescritores realiza um teste de desafio com naloxona antes da primeira dose. Consideração operacional principal: a analgesia opioide é amplamente bloqueada durante o tratamento com naltrexona — as equipas cirúrgicas, dentárias e do serviço de urgência devem ser informadas, e deve ser transportado um cartão de carteira.
Manutenção do transtorno por uso de álcool — modulação de NMDA / glutamato. Acamptas 333 mg e Acamprol 333 mg são cálcio de acamprosato, a segunda farmacoterapia oral de primeira linha para AUD, juntamente com a naltrexona. Após o consumo crónico e excessivo de álcool, o cérebro regula positivamente os recetores de glutamato NMDA e regula negativamente os recetores GABA-A como adaptação; após a cessação, isso deixa uma hiperatividade relativa do glutamato, produzindo a síndrome prolongada pós-cessação (insónia, ansiedade, irritabilidade, disforia) que leva à recaída tardia. O acamprosato modula a função do recetor NMDA e ajuda o cérebro a reequilibrar-se. A dose padrão é de dois comprimidos de 333 mg três vezes ao dia (1.998 mg/dia) com alimentos; a dose é reduzida para metade com eGFR 30–50 e o acamprosato é contraindicado abaixo de eGFR 30. O perfil de interações é excecionalmente limpo (sem metabolismo hepático, sem atividade CYP), tornando-o o agente preferido para AUD em doentes com doença hepática estabelecida.
Adjuvante off-label — anticonvulsivante de múltiplos mecanismos. Topamac (topiramato 25 / 50 mg) está licenciado para epilepsia e profilaxia de enxaqueca, mas tem evidências substanciais (Johnson 2007) para uso off-label no transtorno por uso de álcool, particularmente em doentes que não responderam à naltrexona ou ao acamprosato ou que têm enxaqueca comórbida. A ação multi-mecanística (bloqueio dos canais de sódio, potenciação GABA-A, antagonismo AMPA do glutamato, inibição da anidrase carbónica) pensa-se que atenua o circuito de recompensa. A titulação lenta (25 mg por semana durante 8 semanas até um alvo de 100–300 mg/dia) é essencial porque os efeitos secundários cognitivos (“topa-dopa”: dificuldade em encontrar palavras, lentidão mental) limitam a dose. Considerações específicas de segurança: aumento de 2–3 vezes na malformação de fenda oral no primeiro trimestre de gravidez (a contraceção eficaz é obrigatória), nefrolitíase (~1,5%, mitigada por hidratação agressiva), glaucoma agudo de ângulo fechado raro (qualquer dor ocular ou alteração visual no primeiro mês é uma emergência) e acidose metabólica. Ajuste da dose renal.
Como escolher: para a dependência do tabaco, a vareniclina é a monoterapia de primeira linha; para o transtorno por uso de álcool, as diretrizes atuais (NICE, APA, ASAM) colocam a naltrexona e o acamprosate como primeira linha — escolha a naltrexona onde o desejo e a recompensa são o principal motor de recaída, escolha o acamprosato onde a síndrome de hiperatividade do glutamato pós-cessação prolongada (sono, ansiedade, disforia) domina, ou em doença hepática estabelecida. O dissulfiram é uma forte opção de segunda linha para doentes altamente motivados com supervisão diária estruturada. O topiramato é uma opção off-label razoável após falha da primeira linha ou com enxaqueca comórbida. Para o transtorno por uso de opioides, a naltrexona é a opção não controlada; a terapia com agonistas opioides (metadona, buprenorfina) é a alternativa e muitas vezes preferida onde a adesão é incerta. Toda a farmacoterapia funciona substancialmente melhor quando combinada com apoio comportamental estruturado — a medicação não trata o transtorno sozinha.
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