Vymada

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Qu'est-ce que Vymada ?

Vymada est un comprimé de sacubitril/valsartan dosé à 50 et 100 mg de Novartis, fourni en boîtes de 28 à 84 comprimés. Originalement Novartis Entresto (2015) ; premier inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine-neprilysine (ARNI).

Mode d'action des ARNI

Deux mécanismes complémentaires :

• Sacubitril (un promédicament activé en LBQ657) inhibe la neprilysine, une endopeptidase membranaire qui dégrade les peptides natriurétiques (ANP, BNP, CNP), la bradykinine et l'adrénomédulline. L'inhibition augmente les niveaux de ces peptides bénéfiques, produisant une vasodilatation, une natriurèse, des effets anti-fibrotiques et une réduction du tonus sympathique.
• Valsartan bloque le récepteur AT de l'angiotensine-II₁ , empêchant la vasoconstriction et la rétention de sodium induite par l'aldostérone.
• Pourquoi une association ? La neprilysine dégrade également l'angiotensine-II ; une inhibition isolée de la neprilysine augmente donc l'angiotensine-II. L'association avec un ARB évite ce problème. (Une association antérieure, l'omapatrilat, associait l'inhibition de la neprilysine avec l'inhibition de l'ECA et entraînait des taux inacceptables d'angio-œdème — c'est pourquoi les ARNI utilisent un ARB plutôt qu'un inhibiteur de l'ECA, et pourquoi un sevrage des inhibiteurs de l'ECA est nécessaire avant de changer de traitement.)

Preuves cliniques

PARADIGM-HF (2014) — 8 442 patients avec HF-REF (FE ≤40%) déjà sous traitement médical optimal randomisés entre sacubitril/valsartan et énalapril 10 mg 2 fois par jour. Arrêté prématurément pour bénéfice : Réduction de 20 % des décès CV ou des hospitalisations pour IC (critère d'évaluation principal), réduction de 16 % de la mortalité toutes causes confondues. Ce fut la première thérapie à surpasser un inhibiteur de l'ECA à pleine dose en tête-à-tête dans l'IC-FER. A établi l'ARNI comme thérapie de première intention de l'IC-FER dans les recommandations depuis 2016.

PARAGON-HF (2019) — 4 822 patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (IC-FEP, FE ≥45 %) ; n'a pas atteint son critère principal (réduction de 13 %, p=0,06), mais bénéfice dans le sous-groupe avec FE 45-57 %. La FDA a accordé une indication plus large en 2021 incluant l'IC-FEP ; les recommandations positionnent plus prudemment l'ARNI dans l'IC-FEP lorsque la FE est modérément réduite.

TRANSITION et PIONEER-HF (2019) — l'initiation de l'ARNI lors d'une hospitalisation pour IC aiguë est sûre et entraîne une réduction plus importante du NT-proBNP que son introduction ultérieure.

Indications approuvées

• Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (IC-FER, FE ≤40 %) — traitement de remplacement de première intention des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA2 chez la plupart des patients
• Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée ou légèrement réduite — approuvé par la FDA ; le positionnement dans les recommandations varie selon les sous-groupes de FE
• Initiation lors d'une hospitalisation pour IC aiguë (TRANSITION, PIONEER-HF)

Posologie

Dosages disponibles (mg sacubitril / mg valsartan) :

• 24/26 mg (faible)
• 49/51 mg (moyen)
• 97/103 mg (cible)

Titration typique : commencer par 49/51 mg deux fois par jour chez les patients stabilisés sous inhibiteur de l'ECA ou ARA2 ; commencer par 24/26 mg deux fois par jour chez les patients naïfs d'inhibiteur de l'ECA, avec hypotension, insuffisance rénale ou âgés de plus de 75 ans. Ajuster la posologie toutes les 2-4 semaines jusqu'à 97/103 mg deux fois par jour.

Règle critique de substitution depuis un inhibiteur de l'ECA : respecter un délai de 36 heures sans traitement après la dernière dose d'inhibiteur de l'ECA avant de débuter Vymada — l'inhibition combinée de l'ECA et de la néprilysine augmente considérablement le risque d'angio-œdème. Aucun délai n'est requis lors du passage d'un ARA2.

Surveillance : Surveiller la PA, la kaliémie et la créatininémie à l'initiation, après 1-2 semaines, puis tous les 3-4 mois. Une légère augmentation de la créatininémie est attendue (similaire aux inhibiteurs de l'ECA/ARA2). Utiliser le NT-proBNP pour suivre la réponse (note : le BNP ne peut être utilisé car il est dégradé par la néprilysine ; utiliser le NT-proBNP qui n'est pas un substrat de la néprilysine).

Effets secondaires

• Hypotension — plus fréquente qu'avec les inhibiteurs de l'ECA/ARA2 seuls ; effet limitant la posologie chez de nombreux patients
• Hyperkaliémie — surveiller la kaliémie
• Augmentation de la créatininémie — attendue, similaire aux inhibiteurs de l'ECA/ARA2
• Angio-œdème — rare (~0,5 %) ; plus fréquent chez les patients noirs
• Toux — plus rare qu'avec les IEC
• Vertiges, fatigue, évanouissement

Contre-indications

• Antécédents d'angio-œdème avec un IEC ou un ARA II
• Utilisation concomitante d'un inhibiteur de l'ECA ou dans les 36 heures suivant la dernière dose d'IEC
• Grossesse (tératogène — composant valsartan)
• Insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C)
• Hypersensibilité connue
• Utilisation concomitante d'aliskirène chez les patients diabétiques

Interactions médicamenteuses

• Inhibiteurs de l'ECA — CRITIQUE. Période de sevrage de 36 heures requise avant de passer à un ARNI. Ne jamais combiner.
• Aliskiren — association contre-indiquée en cas de diabète ; à éviter dans les autres cas.
• Suppléments de potassium, diurétiques épargneurs de potassium — hyperkaliémie additive.
• AINS — atténue l'effet antihypertenseur ; augmente le risque d'IRA (triple effet avec un diurétique).
• Lithium — clairance rénale réduite ; surveiller les taux.
• Inhibiteurs de la PDE5 — risque d'hypotension additive.

Stockage

Conservez Vymada à une température inférieure à 25°C dans son emballage blister d'origine. Tenir hors de portée des enfants.

Questions fréquemment posées

Dois-je arrêter mon inhibiteur de l'ECA avant de prendre Vymada ?

Oui — arrêtez l'inhibiteur de l'ECA et attendez 36 heures avant de commencer Vymada. L'inhibition combinée de la néprilysine et de l'ECA entraîne des taux inacceptables d'angio-œdème (leçon tirée de l'échec de l'essai OVERTURE avec l'omapatrilat). Aucune période de sevrage n'est nécessaire lors du passage d'un ARA2.

Vymada remplacera-t-il mes autres médicaments contre l'insuffisance cardiaque ?

Non. Vymada remplace le composant inhibiteur de l'ECA ou ARA2 du traitement de l'insuffisance cardiaque. Continuez votre bêta-bloquant, antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (spironolactone, éplérénone), inhibiteur du SGLT2 et tout diurétique sans modification. La “ quadrithérapie ” moderne pour l'IC-FEr comprend : ARNI + bêta-bloquant + antagoniste des MR + inhibiteur du SGLT2.

Pourquoi mesure-t-on mon NT-proBNP et non le BNP ?

La néprilysine (que Vymada inhibe) dégrade le BNP mais pas le NT-proBNP. Sous traitement ARNI, les taux de BNP augmentent artificiellement (car il est moins dégradé), faussant la mesure. Le NT-proBNP est un produit de clivage qui n'est pas un substrat de la néprilysine, il reflète donc toujours la sévérité de l'IC sous traitement ARNI.

Puis-je prendre Vymada pendant la grossesse ?

Non — le composant valsartan est tératogène (agénésie rénale fœtale, oligohydramnios). Arrêtez l'ARNI avant une grossesse planifiée ou dès la confirmation d'une grossesse non planifiée.

Où puis-je acheter Vymada en ligne ?

Vous pouvez acheter Vymada (sacubitril/valsartan 50 et 100 mg, 28-84 comprimés) sur MedsBase avec un emballage discret et une livraison mondiale.

Médicaments cardiovasculaires associés

• Abana — formulation cardiaque ayurvédique
• Ambrican — Ambrisentan 5 mg (ERA pour l'HTAP)
• Cardace — Ramipril (inhibiteur de l'ECA)
• Cordarone — Amiodarone 100/200 mg
• Lonitab — Minoxidil 5 mg (vasodilatateur oral)
• Xarelto 20 — Rivaroxaban 20 mg (DOAC)
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