Los trastornos por uso de sustancias son condiciones médicas crónicas y tratables — no fallos de la fuerza de voluntad. La farmacoterapia es un componente del cuidado junto con el asesoramiento, el apoyo entre pares (AA, SMART Recovery, NA), la revisión clínica regular y el manejo de condiciones de salud mental coexistentes. Los medicamentos a continuación abordan tres dependencias distintas a través de mecanismos complementarios; la mejor elección para un paciente dado depende de qué sustancia se está tratando, el objetivo (abstinencia vs reducción), condiciones comórbidas, función orgánica, motivación y la disponibilidad de apoyo conductual.
Dejar de fumar — agonista parcial del receptor nicotínico. Champix (vareniclina 1 mg) es uno de los agentes individuales más efectivos para la dependencia del tabaco, produciendo tasas de abstinencia a 1 año aproximadamente dos a tres veces mayores que el placebo. Como agonista parcial del receptor nicotínico-acetilcolina α4β2, tanto reduce los antojos como bloquea el efecto gratificante de cualquier cigarrillo fumado durante el tratamiento. El protocolo de 12 semanas titula desde 0.5 mg una vez al día hasta 1 mg dos veces al día con una fecha para dejar de fumar establecida entre 8 y 14 días después de iniciar la terapia; 12 semanas adicionales de mantenimiento aproximadamente duplican la abstinencia a 1 año. La advertencia de recuadro negro de la FDA de 2009 se eliminó en 2016 después de que el ensayo EAGLES no encontrara un exceso significativo de eventos neuropsiquiátricos. Se requiere ajuste de dosis renal con eGFR < 30.
Trastorno por consumo de alcohol — inhibición de la aldehído-deshidrogenasa (disuasión). Cronotol 500 mg, Esperal 250 mg, Dizone 250 mg, y Firam 250 mg son todos disulfiram: la farmacoterapia más antigua autorizada para el TUA, en uso clínico desde 1949. Al inhibir irreversiblemente la aldehído deshidrogenasa, el disulfiram provoca la acumulación de acetaldehído cuando se consume alcohol — la reacción disulfiram-etanol (sofocos, náuseas, palpitaciones, hipotensión). Es un elemento disuasorio más que un fármaco para reducir el ansia y funciona mejor en pacientes motivados con supervisión estructurada. La dosis de 500 mg (Cronotol) se utiliza en la fase de carga; las formulaciones de 250 mg (Esperal, Dizone, Firam) son la dosis estándar de mantenimiento. Los pacientes deben estar libres de alcohol durante al menos 12 horas antes de la primera dosis, deben evitar fuentes ocultas de etanol (enjuague bucal, jarabe para la tos, vinagre, aftershave, desinfectante de manos, alimentos fermentados) y requieren monitorización de la función hepática basal, a las 2 semanas y mensual durante los primeros 3 meses debido a la rara hepatotoxicidad idiosincrásica. No co-prescribir con metronidazol, tinidazol o isoniazida.
Trastorno por consumo de alcohol u opioides — antagonismo del receptor opioide (reducción del ansia). Nalsign, Nalcon, Nodict, y Naltima are naltrexona 50 mg, un antagonista de los receptores μ-opioides de acción prolongada. En el trastorno por consumo de alcohol, reduce la recompensa de beber (estudio COMBINE, 2006); en el trastorno por consumo de opioides, bloquea el efecto de cualquier opioide consumido. A diferencia del disulfiram, la naltrexona no produce una reacción adversa — un desliz no tiene consecuencias, lo que es terapéuticamente útil. Los pacientes deben estar libres de opioides durante 7–10 días (14 días para metadona) antes de iniciar el tratamiento para el TCO o la naltrexona precipita un síndrome de abstinencia grave; la mayoría de los prescriptores realizan una prueba de desafío con naloxona antes de la primera dosis. Consideración operativa importante: la analgesia opioide está mayormente bloqueada mientras se toma naltrexona — los equipos quirúrgicos, dentales y de urgencias deben ser informados, y se debe llevar una tarjeta de identificación.
Mantenimiento del trastorno por consumo de alcohol — modulación de NMDA/glutamato. Acamptas 333 mg y Acamprol 333 mg are acamprosato cálcico, el segundo tratamiento farmacológico oral de primera línea para el trastorno por consumo de alcohol junto con la naltrexona. Tras un consumo crónico excesivo de alcohol, el cerebro regula al alza los receptores de glutamato NMDA y regula a la baja los receptores GABA-A como adaptación; al cesar el consumo, esto deja una hiperactividad relativa del glutamato que produce el síndrome prolongado post-cesación (insomnio, ansiedad, irritabilidad, disforia) que impulsa la recaída tardía. El acamprosato modula la función de los receptores NMDA y ayuda al cerebro a reequilibrarse. La dosis estándar es de dos comprimidos de 333 mg tres veces al día (1.998 mg/día) con alimentos; la dosis se reduce a la mitad con un TFG de 30-50 y el acamprosato está contraindicado por debajo de un TFG de 30. El perfil de interacciones es excepcionalmente limpio (sin metabolismo hepático, sin actividad CYP), lo que lo convierte en el agente preferido para el trastorno por consumo de alcohol en pacientes con enfermedad hepática establecida.
Adyuvante fuera de indicación — anticonvulsivo multimecanismo. Topamac (topiramato 25/50 mg) está autorizado para la epilepsia y la profilaxis de la migraña, pero cuenta con pruebas sustanciales (Johnson 2007) para su uso fuera de indicación en el trastorno por consumo de alcohol, especialmente en pacientes que no han respondido a la naltrexona o al acamprosato o que tienen migraña comórbida. Se cree que su acción multimecánica (bloqueo de los canales de sodio, potenciación de GABA-A, antagonismo del glutamato AMPA, inhibición de la anhidrasa carbónica) amortigua los circuitos de recompensa. La titulación lenta (25 mg por semana durante 8 semanas hasta alcanzar un objetivo de 100-300 mg/día) es esencial porque los efectos secundarios cognitivos (“topa-dopa”: dificultad para encontrar palabras, enlentecimiento mental) limitan la dosis. Consideraciones de seguridad específicas: aumento de 2 a 3 veces en las malformaciones por hendidura oral en el primer trimestre del embarazo (la anticoncepción efectiva es obligatoria), nefrolitiasis (~1,5%, mitigada con hidratación agresiva), glaucoma de ángulo cerrado agudo raro (cualquier dolor ocular o cambio visual en el primer mes es una emergencia) y acidosis metabólica. Ajuste de dosis renal.
Cómo elegir: para la dependencia del tabaco, la vareniclina es el tratamiento de primera línea en monoterapia; para el trastorno por consumo de alcohol, las directrices actuales (NICE, APA, ASAM) sitúan naltrexona y acamprosato como primera línea — elija naltrexona cuando el deseo y la recompensa sean el principal factor de recaída, elija acamprosato cuando domine el síndrome prolongado de hiperactividad glutamatérgica post-cese (sueño, ansiedad, disforia) o en casos de enfermedad hepática establecida. El disulfiram es una opción sólida de segunda línea para pacientes altamente motivados con supervisión diaria estructurada. El topiramato es una opción razonable fuera de indicación tras el fracaso de la primera línea o con migraña comórbida. Para el trastorno por consumo de opioides, la naltrexona es la opción no controlada; la terapia con agonistas opioides (metadona, buprenorfina) es la alternativa y a menudo preferida cuando la adherencia es incierta. Toda farmacoterapia funciona sustancialmente mejor cuando se combina con apoyo conductual estructurado — el medicamento no trata el trastorno por sí solo.
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