Divret

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O que é o Divret?

O Divret é um comprimido PR de indapamida 1,5 mg para administração oral da Sun Pharma, fornecido em embalagens de 30-90 comprimidos. A indapamida foi introduzida pela Servier em 1977 como Natrilix. Estruturalmente distinta das tiazidas (anel indolino vs benzotiadiazina), mas partilha o mecanismo de inibição do NCC; classificada clinicamente como um diurético “semelhante às tiazidas”, juntamente com a clortalidona e a metolazona.

Como funciona a indapamida

A indapamida inibe a cotransportador de sódio-cloreto (NCC) no túbulo distal, com atividade vasodilatadora direta adicional. Os efeitos subsequentes:

• Redução da reabsorção de sódio no túbulo distal — o mecanismo da classe das tiazidas
• Atividade vasodilatadora direta — mais pronunciada do que com as tiazidas puras (HCTZ); contribui para um controlo mais suave da TA durante 24 horas
• Modulação dos canais de cálcio no músculo liso vascular em doses mais elevadas
• Efeito anti-hipertensivo prolongado — cobertura de 24 horas com dose única diária (meia-vida de 14-18 horas)
• Eficácia preservada em DRC leve-moderada (TFGe 30-60) — melhor que HCTZ nesta faixa de TFGe
• Menos adversidade metabólica em dose baixa (1,25-1,5 mg) do que HCTZ na dose típica de 25 mg — efeito semelhante na PA com menor impacto na glicose e lípidos

Usos Aprovados e Baseados em Evidências

• Hipertensão (primeira linha; particularmente em idosos) — indicação primária
• Hipertensão em idosos muito idosos (≥80 anos) — evidência HYVET, agente tiazídico de primeira escolha
• Hipertensão na diabetes tipo 2 — Evidência ADVANCE (combinado com perindopril)
• Prevenção secundária de AVC — Evidência PROGRESS (combinado com perindopril)
• Hipertensão sistólica isolada

Evidência do ensaio pivotal: HYVET (2008) — estudo marcante em doentes hipertensos muito idosos (≥80 anos); indapamida 1,5 mg SR ± perindopril reduziu a mortalidade por todas as causas em 21%, AVC em 30% e insuficiência cardíaca em 64% vs placebo. Estabeleceu a terapia baseada em indapamida como primeira linha em hipertensão muito idosa. ADVANCE (2007) — indapamida + perindopril reduziu eventos macrovasculares e morte CV em 18% em 11.140 diabéticos tipo 2. PROGRESS (2001) — a mesma combinação reduziu AVC recorrente em 28% em doentes com AVC prévio.

Dosagem de Divret

Dose para hipertensão: Hipertensão: 1,25-2,5 mg uma vez por dia (libertação imediata) ou 1,5 mg uma vez por dia (libertação sustentada). A dose baixa de 1,25-1,5 mg proporciona um efeito quase total na pressão arterial com perturbação metabólica mínima; 2,5 mg acrescenta pouco efeito na pressão arterial, mas aumenta o risco de hipocaliemia. Agente tiazídico preferido em doentes idosos dada a evidência HYVET.

Outras indicações: A indapamida é usada quase exclusivamente para hipertensão. Não é tipicamente usada para edema de insuficiência cardíaca (diuréticos de alça preferidos) ou para ascite.

Administração: uma vez por dia (ou duas vezes por dia para diuréticos de alça em doses elevadas na insuficiência cardíaca), de manhã. A administração à noite causa noctúria e deve ser evitada sempre que possível. Tomar à mesma hora todos os dias. A alimentação não afeta significativamente a absorção de nenhum destes diuréticos.

Calendário de monitorização:

• Linha de base: ureia, eletrólitos (especialmente potássio e sódio), creatinina, TFGe, glucose, ácido úrico sérico. Tensão arterial em casa ou na clínica e peso diário para doentes com insuficiência cardíaca.
• 1-2 semanas após o início ou alteração da dose: repetir eletrólitos e creatinina. Esperar ligeiras alterações eletrolíticas; investigar alterações substanciais.
• 4-6 semanas: revisão da tensão arterial e painel metabólico completo.
• Contínuo: anualmente, eletrólitos, ácido úrico, glucose e perfil lipídico uma vez estabilizado. Mais frequente em doentes com doença renal crónica, insuficiência cardíaca ou em terapia combinada.
• Parar ou reduzir a dose em caso de: sódio <130 com sintomas, potássio 5,5, aumento da creatinina >30%, gota nova, sintomas de desidratação grave.

Descontinuação: não há síndrome de abstinência, mas a interrupção abrupta pode causar retenção de volume de rebote em doentes com insuficiência cardíaca em diuréticos de alça em doses elevadas crónicas — reduzir gradualmente sempre que possível e monitorizar o peso.

• Atividade vasodilatadora direta para além da inibição do NCC — contribui para um controlo mais suave da tensão arterial durante 24 horas.
• Perfil metabólico ligeiramente melhor do que a HCTZ com efeito equivalente na tensão arterial (menos impacto na glucose e lípidos em doses baixas).
• Mantém a eficácia em doença renal crónica ligeira a moderada (TFGe 30-60) — melhor do que a HCTZ, semelhante à clortalidona.
• Escolha validada pelo HYVET em idosos muito idosos, combinado com perindopril.

Efeitos Secundários

Comuns (>1%):

• Hipocaliemia (dependente da dose; tipicamente ligeira a 1,25-1,5 mg)
• Hiponatremia — mulheres idosas com dietas pobres em sal são particularmente suscetíveis; pode ser grave
• Hiperuricemia — raramente precipita gota em doses baixas
• Erupção cutânea por fotossensibilidade
• Disfunção erétil (menos comum do que com a HCTZ)
• Hiperglicemia ligeira (menos do que com a HCTZ)
• Prolongamento do intervalo QT — geralmente clinicamente insignificante em doses terapêuticas; preocupação se combinado com outros fármacos que prolongam o intervalo QT e hipocaliemia

Incomum mas clinicamente importante:

• Hiponatremia grave — particularmente em idosos com dietas pobres em sal, estados propensos a SIADH, ou combinado com SSRIs. Pode manifestar-se como confusão, quedas ou convulsões.
• Pancreatite — efeito raro da classe tiazida/loop; interrompa imediatamente em caso de dor abdominal superior com aumento da lipase
• Trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose — reações de hipersensibilidade raras (mais comuns com tiazidas do que com diuréticos de alça)
• Miopia aguda e glaucoma de ângulo fechado — reação rara da classe das sulfonamidas dentro de horas ou dias após o início; interrompa imediatamente em caso de dor ocular súbita ou alteração da visão
• Síndrome de Stevens-Johnson / necrólise epidérmica tóxica — extremamente raro mas relatado

Contra-indicações

• Anúria ou insuficiência renal grave (TFGe <30)
• Hipersensibilidade a sulfonamidas
• Hiponatremia ou hipocaliemia sintomática na linha de base
• Insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) — risco de encefalopatia hepática
• Histórico conhecido de prolongamento do intervalo QT ou torsades de pointes (cautela)

Gravidez: geralmente evitados — as tiazidas atravessam a placenta e podem causar icterícia fetal ou neonatal e trombocitopenia. Utilizar apenas se o benefício claramente superar o risco (HTN resistente no final da gravidez), sob cuidados especializados.

Aleitamento materno: geralmente aceitável em doses baixas; doses elevadas podem suprimir a lactação (particularmente as tiazidas). Anti-hipertensivos alternativos (propranolol, nifedipina) preferíveis quando possível.

Interações medicamentosas

• Lítio — INTERAÇÃO CRÍTICA. Os diuréticos tiazídicos e de alça reduzem a depuração renal do lítio e podem precipitar toxicidade por lítio. Evitar a combinação se possível; se inevitável, monitorizar os níveis de lítio semanalmente durante o primeiro mês e reduzir a dose de lítio em 25-50%.
• AINEs — reduzem o efeito diurético (via bloqueio das prostaglandinas) e aumentam substancialmente o risco de LRA quando combinados com IECA/ARA-II (o “triple whammy”). Utilizar paracetamol preferencialmente para dor crónica.
• Inibidores da ECA e ARA-II — a combinação é padrão e benéfica na HTA; a adição de IECA/ARA-II bloqueia a ativação compensatória do SRAA e potencia o efeito diurético. Monitorizar potássio e creatinina.
• Suplementos de potássio e diuréticos poupadores de potássio — frequentemente necessários para compensar a hipocaliemia induzida por diuréticos de alça/tiazídicos. Monitorizar o potássio; evitar a sobrecorreção.
• Digoxina — a hipocaliemia potencia a toxicidade da digoxina (diuréticos de alça e tiazídicos); a espironolactona reduz diretamente a depuração da digoxina. Monitorizar os níveis de digoxina e potássio ao iniciar ou alterar o diurético.
• Corticosteroides orais, anfotericina B, laxantes estimulantes — hipocaliemia aditiva (diuréticos de alça/tiazídicos) ou necessidade mascarada de potássio (espironolactona).
• Fármacos antidiabéticos orais, insulina — as tiazidas e (em menor grau) os diuréticos de alça pioram a tolerância à glucose; pode ser necessário ajustar a dose.
• Colestiramina / colestipol — reduzem a absorção de tiazidas e diuréticos de alça em 40-85%. Espaçar a administração em 4 horas.
• Álcool — hipotensão postural aditiva.

O Lugar do Divret na Classe dos Diuréticos

Armazenamento

Armazene o Divret abaixo de 25°C na embalagem original em blister. Manter fora do alcance das crianças.

Perguntas Frequentes

Quando devo tomar o Divret — de manhã ou à noite?

De manhã na maioria dos casos. O efeito diurético produz um aumento da produção de urina durante 2 a 8 horas após a toma. A administração à noite causa noctúria e perturba o sono. Os doentes que tomam diuréticos de alça duas vezes por dia geralmente tomam ao pequeno-almoço e no início da tarde (não à hora de dormir).

O Divret é um medicamento de primeira linha para a tensão arterial?

Sim — os tiazidas (HCTZ, clortalidona) e os agentes semelhantes aos tiazidas (indapamida) são uma das quatro classes de anti-hipertensores de primeira linha juntamente com BRA, inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de cálcio. Para a maioria dos doentes hipertensos recém-diagnosticados, um tiazida é um agente razoável como primeira ou segunda opção, e quase todos os doentes em regime de múltiplos fármacos incluem um.

O Divret afetará o meu potássio?

Sim — o Divret reduz o potássio ao aumentar a excreção de potássio no túbulo distal. Monitorize na linha de base, às 1-2 semanas e periodicamente. O risco de hipocaliémia é minimizado ao combinar o Divret com um BRA ou um inibidor da ECA — que é a combinação padrão na hipertensão de qualquer forma. Se o potássio descer abaixo de 3,5 no uso isolado de diuréticos, adicione suplementação de potássio, uma dieta rica em potássio ou uma pequena dose de um agente poupador de potássio (espironolactona, eplerenona ou uma combinação contendo amilorida).

Tenho gota — posso tomar Divret?

Com precaução. Os tiazidas e (em menor grau) os diuréticos de alça aumentam o ácido úrico sérico ao competirem pela excreção no túbulo proximal. Em doentes propensos a gota: prefira combinações baseadas em losartan (Cosart H, Cozartan H) cujo componente de losartan é exclusivamente uricosúrico e compensa o aumento de urato pelo tiazida. Se o Divret já estiver em uso e ocorrerem crises de gota, adicione ou continue a terapia de redução de urato (alopurinol) em vez de interromper o Divret completamente.

Sou diabético — o Divret é seguro?

Sim — a indapamida é bem suportada na diabetes tipo 2 pelo estudo ADVANCE (indapamida + perindopril reduziu eventos cardiovasculares em 18% em 11.140 diabéticos). A indapamida em dose baixa (1,25-1,5 mg) tem menos impacto na glucose do que 25 mg de HCTZ com efeito equivalente na PA. Monitorize a HbA1c anualmente.

Posso tomar ibuprofeno com Divret?

O uso ocasional a curto prazo geralmente não tem problemas. Os AINEs de uso crónico diário (ibuprofeno, diclofenac, naproxeno) reduzem o efeito diurético e anti-hipertensivo do Divret (bloqueio das prostaglandinas) e aumentam substancialmente o risco de lesão renal aguda (LRA) quando combinados com um inibidor da ECA ou BRA — o “triplo impacto”. Utilize paracetamol preferencialmente para a dor crónica.

Vou urinar mais durante a noite?

Geralmente não, se tomar o Divret de manhã. O efeito diurético atinge o pico 2-8 horas após a toma e desaparece maioritariamente ao final do dia. A noctúria é uma queixa comum quando os doentes mudam para a toma à noite; volte a tomar de manhã e a noctúria resolve-se em 1-3 dias.

Posso tomar Divret durante a gravidez?

Evitado rotineiramente. A indapamida atravessa a placenta e pode afetar o feto. Para a hipertensão na gravidez, mude para labetalol, metildopa ou nifedipina. Os diuréticos são usados na gravidez apenas para indicações específicas (edema pulmonar, insuficiência cardíaca resistente) sob supervisão especializada.

E se me esquecer de uma dose?

Tome assim que se lembrar, a menos que esteja quase na hora da próxima dose — nesse caso, salte a dose esquecida. Não duplique a dose. Uma única dose esquecida não afeta significativamente o controlo da pressão arterial ou dos fluidos a longo prazo.

Onde posso comprar Divret online?

Pode comprar Divret (1,5 mg de indapamida PR, 30-90 comprimidos) na MedsBase com embalagem discreta e envio mundial.

Anti-hipertensivos e Diuréticos Relacionados na MedsBase

• Aldactone — Espironolactona 25 mg (antagonista da aldosterona)
• Amifru — Furosemida + Amilorida (diurético de alça + poupador de potássio)
• Dytor — Torasemida (diurético de ansa, biodisponibilidade mais previsível)
• Losar — Losartan (BRA parceiro para diurético)
• Natrilix SR — Indapamida 1,5 mg SR (tipo tiazida)
• Silectone — Espironolactona (antagonista da aldosterona)
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