Poruchy užívání návykových látek jsou chronická, léčitelné zdravotní stavy — nikoli selhání vůle. Farmakoterapie je jednou ze složek péče vedle poradenství, vrstevnické podpory (AA, SMART Recovery, NA), pravidelného klinického hodnocení a léčby současně se vyskytujících duševních poruch. Níže uvedené léky řeší tři různé závislosti prostřednictvím doplňujících se mechanismů; nejlepší volba pro konkrétního pacienta závisí na tom, která látka je léčena, cíli (abstinence vs. redukce), přidružených onemocněních, funkci orgánů, motivaci a dostupnosti behaviorální podpory.
Odvykání kouření — parciální agonista nikotinového receptoru. Champix (vareniclin 1 mg) je jedním z nejúčinnějších prostředků pro léčbu závislosti na tabáku, s roční mírou abstinence přibližně dvakrát až třikrát vyšší než u placeba. Jako parciální agonista α4β2 nikotinového-acetylcholinového receptoru současně tlumí chuť na cigaretu a blokuje odměňující účinek jakékoli cigarety vykouřené během léčby. 12týdenní protokol začíná dávkou 0,5 mg jednou denně a postupně se zvyšuje na 1 mg dvakrát denně, s datem ukončení kouření stanoveným na 8–14 den léčby; dalších 12 týdnů udržovací léčby přibližně zdvojnásobí roční míru abstinence. Původní černé varování FDA z roku 2009 bylo v roce 2016 zrušeno poté, co studie EAGLES nezjistila významný přebytek neuropsychiatrických příhod. Úprava dávkování je nutná při eGFR < 30.
Porucha užívání alkoholu — inhibice aldehyddehydrogenázy (odstrašení). Cronotol 500 mg, Esperal 250 mg, Dizone 250 mg a Firam 250 mg jsou všechny disulfiram: nejstarší licencovaná farmakoterapie pro alkoholovou závislost, používaná v klinické praxi od roku 1949. Díky nevratné inhibici aldehyddehydrogenázy způsobuje disulfiram akumulaci acetaldehydu při konzumaci alkoholu — tzv. disulfiram-ethanolovou reakci (zarudnutí, nevolnost, palpitace, hypotenze). Jedná se o odstrašující prostředek spíše než o lék snižující chuť na alkohol a nejlépe funguje u motivovaných pacientů se strukturovaným dohledem. Dávka 500 mg (Cronotol) se používá v úvodní fázi; přípravky s 250 mg (Esperal, Dizone, Firam) jsou standardní udržovací dávkou. Pacienti musí být minimálně 12 hodin před první dávkou střízliví, musí se vyhýbat skrytým zdrojům ethanolu (ústní vody, sirupy proti kašli, ocet, aftershave, dezinfekce na ruce, fermentované potraviny) a vyžadují základní + 2týdenní + měsíční monitorování jaterních funkcí během prvních 3 měsíců kvůli vzácnému idiosynkratickému poškození jater. Nesmí být předepisován současně s metronidazolem, tinidazolem nebo isoniazidem.
Závislost na alkoholu nebo opioidech — antagonismus opioidních receptorů (snížení chuti). Nalsign, Nalcon, Nodict, a Naltima jsou naltrexon 50 mg, dlouhodobě působící antagonista μ-opioidních receptorů. U alkoholové závislosti tlumí odměnu z pití (studie COMBINE, 2006); u opioidní závislosti blokuje účinek jakéhokoli opioidu. Na rozdíl od disulfiramu naltrexon nevyvolává averzní reakci — relaps proběhne bez příznaků, což je terapeuticky užitečné. Pacienti musí být 7–10 dní bez opioidů (14 dní u metadonu) před zahájením léčby opioidní závislosti, jinak naltrexon vyvolá těžký abstinenční syndrom; většina lékařů před první dávkou provádí naloxonový test. Hlavní praktické omezení: opioidní analgezie je během užívání naltrexonu téměř blokována — chirurgické, zubní a pohotovostní týmy musí být informovány a pacient by měl nosit identifikační kartu.
Udržovací léčba alkoholové závislosti — modulace NMDA/glutamátu. Acamptas 333 mg a Acamprol 333 mg jsou acamprosát vápenatý, druhý první volby perorální farmakoterapie pro AUD vedle naltrexonu. Po chronické nadměrné konzumaci alkoholu mozek upreguluje NMDA glutamátové receptory a downreguluje GABA-A receptory jako adaptaci; při abstinenci to zanechává relativní glutamátovou hyperaktivitu způsobující protrahovaný postabstinenční syndrom (nespavost, úzkost, podrážděnost, dysforie), který vede k pozdnímu relapsu. Acamprosát moduluje funkci NMDA receptorů a pomáhá mozku znovu vyvážit. Standardní dávka jsou dvě tablety 333 mg třikrát denně (1 998 mg/den) s jídlem; dávka se sníží na polovinu při eGFR 30–50 a acamprosát je kontraindikován pod eGFR 30. Interakční profil je výjimečně čistý (žádný jaterní metabolismus, žádná CYP aktivita), což z něj činí preferovaný prostředek AUD u pacientů se zavedeným jaterním onemocněním.
Neschválená adjuvans – antikonvulzivum s více mechanismy účinku. Topamac (topiramát 25/50 mg) je schválen pro epilepsii a profylaxi migrény, ale má významné důkazy (Johnson 2007) pro neschválené použití při poruše užívání alkoholu, zejména u pacientů, kteří nereagovali na naltrexon nebo acamprosát, nebo kteří mají komorbidní migrénu. Předpokládá se, že vícerozměrný mechanismus účinku (blokáda sodíkových kanálů, potenciace GABA-A, antagonismus glutamátu AMPA, inhibice karboanhydrázy) tlumí odměňovací obvody. Pomalá titrace (25 mg týdně po dobu 8 týdnů na cíl 100–300 mg/den) je nezbytná, protože kognitivní nežádoucí účinky (“topa-dopa”: obtíže s hledáním slov, mentální zpomalení) limitují dávkování. Specifické bezpečnostní aspekty: 2–3násobné zvýšení rizika rozštěpu patra v prvním trimestru těhotenství (účinná antikoncepce je povinná), nefrolitiáza (~1,5%, zmírněná agresivní hydratací), vzácný akutní uzavřený glaukom (jakákoli bolest očí nebo změna zraku v prvním měsíci je nouzový stav) a metabolická acidóza. Úprava dávkování podle renální funkce.
Jak vybrat: pro závislost na tabáku je vareniklin první volbou monoterapie; pro poruchu užívání alkoholu současné směrnice (NICE, APA, ASAM) řadí naltrexon a acamprosát jako první volbu – zvolte naltrexon tam, kde je touha a odměna dominantním faktorem relapsu, zvolte acamprosát tam, kde dominuje protrahovaný postabstinenční syndrom glutamátové hyperaktivity (spánek, úzkost, dysforie), nebo u zavedeného jaterního onemocnění. Disulfiram je silná druhá volba pro vysoce motivované pacienty s denním strukturovaným dohledem. Topiramát je rozumná neschválená volba po selhání první volby nebo při komorbidní migréně. Pro poruchu užívání opioidů je naltrexon nekontrolovanou možností; opioidní agonistická terapie (metadon, buprenorfin) je alternativou a často preferovanou tam, kde je adherence nejistá. Všechna farmakoterapie funguje výrazně lépe, když je spojena se strukturovanou behaviorální podporou – lék sám o sobě poruchu neléčí.
Veškeré zásoby MedsBase jsou získávány od WHO-GMP certifikovaných výrobců, dodávány v diskrétním balení a kryty naší Zárukou opětovného odeslání – pokud vaše zásilka nedorazí, přeposíláme ji zdarma.